——史 芳 張毛影 馬靜媛 黃崇亞 高建輝 顧珊智*

自2010年《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)頒布和實(shí)施以來(lái)，醫(yī)患關(guān)系沖突呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，醫(yī)療損害司法鑒定案件量明顯增加[1-2]。西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心2002年1月-2015年12月鑒定醫(yī)療損害案例364例，其中涉及骨科的案例數(shù)量居多。本研究回顧性分析了骨科案例，剖析骨科醫(yī)療損害的特點(diǎn)、影響因素及過(guò)錯(cuò)原因，并提出建議。

1 資料與方法

1.1 案例資料

2002年1月-2015年12月西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心鑒定骨科醫(yī)療損害司法鑒定案例共計(jì)100例。

1.2 研究方法

所有入選的骨科案例，其鑒定內(nèi)容必須包括“醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)”“患者是否存在損害后果”“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系”“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度”等4項(xiàng)，同時(shí)相關(guān)病歷資料齊全，且均已出具完整的司法鑒定意見書，并有明確的鑒定結(jié)論。資料收集完畢后，將患方情況(年齡、性別、就診原因、診療后果)、醫(yī)方情況(醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí))以及司法鑒定結(jié)論(醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系、過(guò)錯(cuò)參與度)分別整理，采用Excel和SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

表1 100例骨科醫(yī)療損害司法鑒定案例患者基本情況

類別例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)性別男性8080女性2020年齡少年組(0歲～20歲)1212青年組(21歲～40歲)2323中年組(41歲～60歲)4949老年組(61歲及以上)1616就診原因車禍3232工傷意外4848疾病2020診療后果死亡88致殘6161病程延長(zhǎng)3131

表2涉案醫(yī)院過(guò)錯(cuò)原因和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度[n(%)]

過(guò)錯(cuò)原因醫(yī)方過(guò)錯(cuò)參與度A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)E級(jí)F級(jí)合計(jì)基礎(chǔ)疾病處理不足0(0)1(1.0)0(0)0(0)0(0)0(0)1(1.0)對(duì)病情觀察、預(yù)計(jì)不足0(0)6(5.8)18(17.3)5(4.8)0(0)0(0)29(27.9)手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤0(0)1(1.0)2(1.9)2(1.9)4(3.8)0(0)9(8.6)術(shù)中操作不當(dāng)0(0)4(3.8)6(5.7)3(2.9)5(4.9)0(0)18(17.3)醫(yī)患溝通不足0(0)2(1.9)0(0)2(1.9)2(1.9)0(0)6(5.7)誤診誤治、漏診漏治0(0)0(0)6(5.8)3(2.9)4(3.8)0(0)13(12.5)違反診療規(guī)范0(0)1(1.0)1(1.0)1(1.0)2(1.9)0(0)5(4.9)術(shù)后處理方式不當(dāng)0(0)2(1.9)6(5.8)2(1.9)3(2.9)0(0)13(12.5)麻醉意外0(0)0(0)0(0)1(1.0)0(0)0(0)1(1.0)無(wú)過(guò)錯(cuò)9(8.6)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)9(8.6)合計(jì)9(8.6)17(16.4)39(37.5)19(18.3)20(19.2)0(0)104(100)

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

在100例骨科醫(yī)療損害司法鑒定案例中，男性患者80例(80%)，女性患者20例(20%)；年齡分布以中年組居多，為49例(49%)；就診原因以工傷意外居多，為48例(48%)；診療后果以致殘居多，為61例(61%)。具體見表1。

2.2 涉案醫(yī)院級(jí)別分布

在100例骨科醫(yī)療損害司法鑒定案例中，涉案醫(yī)院104家。二級(jí)醫(yī)院最多，為50例(48.3%)；其次是三級(jí)醫(yī)院，為40例(38.3%)；一級(jí)醫(yī)院最少，為14例(13.4%)。

2.3 涉案醫(yī)院過(guò)錯(cuò)原因及參與度

判定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)的涉案醫(yī)院有95家(91.4%)，無(wú)過(guò)錯(cuò)的有9家(8.6%)。過(guò)錯(cuò)原因以“對(duì)病情觀察、預(yù)計(jì)不足”最多，29例(27.9%)；其次為術(shù)中操作不當(dāng)，18例(17.3%)；其他過(guò)錯(cuò)原因如“誤診誤治、漏診漏治”及“術(shù)后處理方式不當(dāng)”等所占比例也較高。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度指在同時(shí)存在較多致害因素的醫(yī)療糾紛事件中，判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者損害后果中的參與程度[3]，一般劃分為6級(jí)[4]，即A級(jí)0%，B級(jí)1%～20%，C級(jí)20%～40%，D級(jí)40%～60%，E級(jí)60%～90%，F(xiàn)級(jí)90%～100%。本研究中，參與度以C級(jí)最多，為39例(37.5%)；F級(jí)案例0例。具體見表2。

3 分析與討論

3.1 骨科醫(yī)療糾紛特點(diǎn)

在364例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件中，涉及骨科的案件達(dá)100例，占首位。剖析其原因主要與骨科特性有關(guān)：(1)隨著現(xiàn)代工業(yè)發(fā)展，交通事故、工傷意外事故發(fā)生率較高，骨科創(chuàng)傷患者居多。(2)創(chuàng)傷患者傷情危重、緊急，損傷復(fù)雜多樣，一些隱匿創(chuàng)傷不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，導(dǎo)致漏診漏治或誤診誤治。(3)骨傷患者大多數(shù)需要行急診手術(shù)，由于時(shí)間緊迫，易出現(xiàn)差錯(cuò)，而手術(shù)本身也具有一定風(fēng)險(xiǎn)，其成敗與多種因素有關(guān)[5]，且骨科手術(shù)往往后續(xù)還需行內(nèi)固定取出術(shù)或翻修術(shù)，使手術(shù)次數(shù)增加，無(wú)疑導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。(4)骨傷致殘率較高，本研究顯示，61%診療后果為致殘?；颊咄鶎?duì)手術(shù)治療期望值過(guò)高，易導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)致殘成因產(chǎn)生意見分歧，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。(5)可供選擇的內(nèi)置物品種多、材料新，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。(6)骨傷患者臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，康復(fù)慢，功能康復(fù)鍛煉多是在院外，不確定因素較多。

3.2 骨科醫(yī)療損害成因分析

本研究顯示，判定涉案醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)與患者不良

后果間存在因果關(guān)系的案例高達(dá)91.4%。剖析成因，主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：

第一，“對(duì)病情觀察、預(yù)計(jì)不足”占首位(27.9%)，其過(guò)錯(cuò)參與度主要分布在C級(jí)。原因主要包括術(shù)后對(duì)患肢血液循環(huán)、傷口滲血情況觀察不足，術(shù)后引流管及引流液情況監(jiān)測(cè)不足，術(shù)后抗感染力度不足，對(duì)傷病嚴(yán)重程度評(píng)估不足等。

第二，“術(shù)中操作不當(dāng)”占第2位(17.3%)，其過(guò)錯(cuò)參與度主要分布在C級(jí)和E級(jí)。主要包括醫(yī)務(wù)人員術(shù)中止血不嚴(yán)、手術(shù)操作不當(dāng)，引發(fā)醫(yī)源性損傷(如血管神經(jīng)損傷、骨質(zhì)劈裂)、醫(yī)源性材料存留(如鉆頭、紗布等)、骨折復(fù)位未達(dá)臨床復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)等[6]。甚至有些醫(yī)院不顧自身醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療條件及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的局限性[7]，超范圍執(zhí)業(yè)或行醫(yī)，最終導(dǎo)致不良后果發(fā)生。

第三，“誤診誤治、漏診漏治”占第3位(12.5%)，其過(guò)錯(cuò)參與度分布在C級(jí)、D級(jí)和E級(jí)。剖析其原因，主要包括病史采集不詳細(xì)，查體不全面，輔助檢查不完善，鑒別診斷不充分等，以及隱匿骨折、血管、神經(jīng)損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)等。

第四，“術(shù)后處理方式不當(dāng)”也位居第3位(12.5%)，其過(guò)錯(cuò)參與度主要分布在C級(jí)。原因主要包括牽引不當(dāng)，術(shù)后未定期復(fù)查X線片[8]，術(shù)后檢查不及時(shí)，夾板固定不當(dāng)，石膏外固定不當(dāng)，術(shù)后康復(fù)體位、負(fù)重時(shí)間未充分告知等，造成肢體畸形愈合、骨不連等不良后果。

第五，“手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤”占第4位(8.6%)，其過(guò)錯(cuò)參與度主要分布在E級(jí)。原因主要包括手術(shù)內(nèi)固定物選擇不當(dāng)、內(nèi)固定物放置位置不當(dāng)、內(nèi)固定物取出過(guò)早、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)?shù)取?/p>

第六，“醫(yī)患溝通不足”占第5位(5.7%)，其過(guò)錯(cuò)參與度主要分布在B級(jí)、D級(jí)和E級(jí)。原因主要包括麻醉方式、手術(shù)方式、內(nèi)固定物選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等向患方告知不全面、不具體，術(shù)中更換手術(shù)方式未再向患方另行告知，對(duì)疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后未與患方詳細(xì)溝通等。

第七，“違反診療規(guī)范”占第6位(4.9%)，其過(guò)錯(cuò)參與度主要分布在E級(jí)。原因主要包括不規(guī)范用藥(如濫用抗生素，超劑量用藥等)，未嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，病歷書寫不規(guī)范，輸血錯(cuò)誤(如使用不合格血，配血錯(cuò)誤)等。

3.3 建議

(1)嚴(yán)格遵守骨科診療規(guī)范。規(guī)章制度和診療規(guī)范是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，也是醫(yī)療安全的重要參考依據(jù)。因此，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，尤其是會(huì)診、轉(zhuǎn)診、術(shù)前討論、三級(jí)查房等醫(yī)療核心制度應(yīng)堅(jiān)決執(zhí)行，嚴(yán)格按照骨科診療規(guī)范進(jìn)行疾病處置。

(2)嚴(yán)格履行診療義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。骨科醫(yī)務(wù)人員自接診開始，在充分保障患者生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)完善查體，行必要輔助檢查；對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)會(huì)診，避免漏診誤診；嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，避免造成醫(yī)源性損害；術(shù)后護(hù)理及各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)要到位，防止并發(fā)癥及不良后果發(fā)生。

(3)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真履行告知義務(wù)。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。骨科的復(fù)雜性、特殊性決定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，有時(shí)甚至是不可預(yù)知、無(wú)法防范的。骨科醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真履行告知義務(wù)，包括患者的病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中是否需要變換手術(shù)方案、術(shù)后功能鍛煉注意事項(xiàng)等，盡量避免制式告知模板，切忌誤導(dǎo)患者，讓患者在充分知情的情況下自主選擇，理解病情并積極配合診療活動(dòng)，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

(4)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)力度，提高技能水平。骨科醫(yī)生應(yīng)不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本技能和操作能力考核力度，促進(jìn)科室間交流，提高并發(fā)癥診治準(zhǔn)確性，嚴(yán)防漏診、誤診。同時(shí)應(yīng)不斷學(xué)習(xí)骨科新技術(shù)、新器械、新材料、新手術(shù)方式的應(yīng)用方法，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的診療服務(wù)。