——葉俊英 王 歡 吳 昊 張 華 馬翔宇 張文華

職業(yè)倦怠是指個體所表現出來的情緒衰竭、去人性化和低成就感等綜合癥狀[1]。醫(yī)師是工作倦怠的高發(fā)群體[2]，倦怠因素有工作負擔過重，時間壓力，角色沖突，努力-回報失衡等。Williams E S等[3]認為，醫(yī)師工作倦怠會導致患者對醫(yī)師的信任度下降，依從性降低，進而加重患者病情。Christensen J F等[4]研究發(fā)現，工作倦怠還會導致醫(yī)師出現醫(yī)療差錯，醫(yī)療差錯又會加重醫(yī)師倦怠癥狀，從而形成惡性循環(huán)。我國的職業(yè)倦怠研究起步較晚。李永鑫指出，我國真正心理學意義上的職業(yè)倦怠研究始于2003 年[5]。相關實證研究從 2005年才逐漸興起，從最初翻譯和綜述國外理論[6-7]，發(fā)展到對職業(yè)倦怠現狀描述和影響因素實證性研究。廖皓磊[8]指出，青年醫(yī)護人員出現醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療質量滑坡的現象與其職業(yè)倦怠密切相關。2008 年一項調查研究結果顯示，高達52.4% 的醫(yī)師出現中度及以上職業(yè)倦怠[9]。此后研究除了較為一致地強調醫(yī)護人員普遍存在職業(yè)倦怠外，還針對性別、年齡、工齡、婚姻、職稱、科室等展開研究。然而，由于樣本偏倚，測量工具和診斷標準等存在差異，各研究存在分歧：在情感衰竭這一維度上，周連紅[10]、楊文[11]等的研究表明，女性醫(yī)師的情感衰竭比男性醫(yī)師嚴重，而黃云[12]、王惠[13]、鄭云哨[14]的研究結果正好相反；在低成就感這一維度上，周連紅[10]、張瑜[15]、盧夢婕[16]等的研究結果是高級職稱醫(yī)師的低成就感高于低級職稱的醫(yī)師，而任霞[17]、劉付英聰[18]的研究結果恰好相反。諸如此類的研究結果無法對中國醫(yī)師職業(yè)倦怠的真實狀況進行明確判斷。本研究運用meta分析法，對近年來醫(yī)師職業(yè)倦怠研究成果進行梳理匯總，以分析醫(yī)師職業(yè)倦怠研究現狀，探索性別、婚姻、職稱、科室等對醫(yī)師職業(yè)倦怠造成的真實差異。

表1納入26篇文獻的基本情況

編號研究者年度(年)樣本量(人)調查工具地區(qū)1周連紅20151611MBI-HSS北京市2張瑜2015180MBI-GS北京市3任霞2007256MBI-HSS北京市4尹良鑫2012460MBI-GS福建省5劉付英聰2012266MBI-HSS深圳經濟特區(qū)6祝永明2015223MBI-HSS嘉興7盧夢婕2014237MBI四川成都8黃云2011692CMBI貴州等西部三省9沈迪文2015602CMBI全國3個地區(qū)(江蘇為主)10楊文2006210MBI湖北隨州市11崔媯2014297MBI-GS全國10個地區(qū)(北京為主)12王惠2008646CMBI江蘇13馮霄2010202MBI浙江14鄭云哨2009403MBI-GS濟南15史靖宇2017592MBI-HSS上海16唐佃珍2013902CMBI全國(江蘇為主)17張文瑄20161098CMBI全國30個省市18胡斌2013145MBI-GS遼寧19李亞紅201298MBI湖北20孫元林2005232MBI大連21姜慶偉2011160MBI江蘇22劉夢明2012372MBI新疆23楊堅2014148MBI-GS河南24朱偉2006561MBI-GS四川25李秀玲2011283MBI-GS唐山26Hui Wu20131618MBI-GS遼寧

1 研究設計

1.1 文獻檢索

以醫(yī)師、醫(yī)生、職業(yè)倦怠、情緒衰竭、去人性化、低成就感等為中文檢索詞，以Burnout(譯為中文為情緒枯竭、情緒衰竭)、Physician、China等為英文檢索詞，在PubMed、Web of Science、Medline、康健外文生物醫(yī)學期刊文獻數據庫、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方中文醫(yī)藥期刊數據庫、萬方電子期刊數據庫中檢索。檢索時間均為建庫至2017年3月。檢索完成后，追蹤檢索參考文獻。

1.2 文獻納入標準及結果

根據研究目的和納入排除標準，由兩名研究者初篩文獻標題和摘要。閱讀初步納入的文獻全文，最終確定納入文獻并提取數據。篩選結果不一致的文獻，通過咨詢第3位研究者或是討論確定。文獻的納入標準為：(1)研究對象為醫(yī)師；(2)使用專業(yè)的職業(yè)倦怠測量量表作為測量工具；(3)有明確的研究方法、結果分析；(4)職業(yè)倦怠測量結果為連續(xù)性變量。排除標準為：(1)研究對象中包含醫(yī)技人員和護理人員；(2)研究數據是計數資料，未體現均值及標準差；(3)使用未經驗證的自制量表；(4)重復發(fā)表的研究；(5)樣本量小于50。

通過上述流程最終納入文獻26篇，包含中文文獻25篇、英文文獻1篇。納入文獻時間跨度為2005年-2017年，涉及全國30余個省市，總樣本量達到12 494人，基本情況見表1。

1.3 變量編碼

由于研究中涉及的變量眾多，變量劃分標準存在差異，部分變量尚未得到較多數據支持，因此本研究僅對醫(yī)師的性別、婚姻、職稱和科室分布做討論。其中，職稱分為初級、中級、高級3個等級，按照初級-中級、初級-高級、中級-高級分為3組比較；婚姻以已婚與未婚作比較；科室以內科、外科(婦科、兒科、精神科等因數量過少舍去)作比較。

1.4 效應量選擇

職業(yè)倦怠量表的得分是連續(xù)性

變量，同時各研究所用量表并不一致，因此效應量計算應采用標準化均數差。首先，根據各文獻的樣本數、平均數和標準差計算效應量D值作為結局變量；其次，對各研究間的異質性進行檢驗，通過統(tǒng)計量I2確定效應合并模型的選擇，如果I2< 50%說明研究間異質性較小，應選擇固定效應模型，反之則為隨機效應模型；再次，進行合并效應量D 值及其95% 置信區(qū)間( 95% CI) 的估計; 最后，進行合并效應量的Z檢驗。效應量的大小沒有統(tǒng)一標準，一般把效應量絕對值分成的“小效應”(D<0.2)；“中效應”(0.20.8) 作為經驗判斷標準。同時還可以通過合并效應量D 值的95%置信區(qū)間(95%CI)來判斷，如果95%CI 內不包含0，則效應顯著; 如果95%CI 內包含0，則效應不顯著。

表2醫(yī)師職業(yè)倦怠的性別、婚姻、職稱、科室差異情況

因素情緒衰竭去人性化低成就感性別(男-女) D0.0870.1480.011 Z(P值)2.41*2.86**0.29 I269.4%**85.3%**72.5%** 置信區(qū)間(0.016,0.158)(0.046,0.249)(-0.064,-0.086)婚姻(已婚-未婚) D0.407-0.120.079 Z(P值)2.69**2.46*1.58 I291.5%**64.5%**66.4%** 置信區(qū)間(0.110,0.704)(-0.216,-0.025)(-0.019,0.177)科室(內科-外科) D-0.054-0.058-0.012 Z(P值)1.371.670.22 I216.8%**0%**59.2%** 置信區(qū)間(-0.131,0.023)(-0.127,0.010)(-0.101,0.125)職稱(初級-中級) D-0.075-0.0660.027 Z(P值)2.64**2.33*0.96 I222.50%**39.30%**48.10%** 置信區(qū)間(-0.130,-0.019)(-0.122,-0.011)(-0.028,0.083)職稱(初級-高級) D0.005-0.007-0.023 Z(P值)0.070.090.21 I265.40%**64.60%**83.20%** 置信區(qū)間(-0.142,0.153)(-0.155,0.141)(-0.235,0.190)職稱(中級-高級) D0.1020.0830.006 Z(P值)1.081.940.052 I277.80%**47.80%**73.60%** 置信區(qū)間(-0.083,0.288)(-0.001,0.166)(-0.170,0.183)

注：D表示合并效應量，*表示效應值P<0.05，**表示效應值P<0.01

2 結果

2.1 性別及婚姻差異

如表2所示，在情緒衰竭維度上，男性與女性醫(yī)師、已婚與未婚醫(yī)師具有顯著差異(P<0.05)。其中，婚姻組在情緒衰竭上達到中效應水平，已婚醫(yī)師的情緒衰竭明顯高于未婚醫(yī)師(P<0.01)。在去人性化維度上，男性與女性醫(yī)師、已婚與未婚醫(yī)師具有顯著差異(P<0.05)，男性去人性化水平高于女性，已婚去人性化低于未婚。而在低成就感維度上，性別、婚姻兩個組的合并效應值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 職稱差異

在情緒衰竭維度上，初級和中級醫(yī)師在倦怠程度上有顯著差異(P<0.01)，初級醫(yī)師的情緒衰竭明顯低于中級醫(yī)師。在去人性化維度上，初級醫(yī)師和中級醫(yī)師在倦怠程度上有顯著差異(P<0.05)，初級醫(yī)師的去人性化水平明顯低于中級醫(yī)師。而在低成就感維度上，職稱3個組的合并效應值均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從上述結果可以看出，醫(yī)師在情緒衰竭和去人性化維度上，初級醫(yī)師相比于中級醫(yī)師差異較小。

2.3 科室差異

醫(yī)師的科室分布并不能很好地預測其職業(yè)倦怠水平，在情緒衰竭、去人性化和低成就感3個維度上，內外科醫(yī)師并無顯著差異(P>0.05)。

2.4 異質性檢驗

需要注意的是，在多數人口學變量的分組條件下,異質性檢驗I2系數都大于臨界值50%，研究之間存在較大異質性，這提示研究組需要做異質性分析。由于涉及性別因素的研究有25項，樣本數達到12 072人，具有較強的代表性。因此后文進行異質性評價時，以各研究特征對“情緒衰竭”因素“性別”差異效應量的影響為判斷指標進行分析。

在納入的26項研究中，異質性I2達到69.4%，這提示研究可能存在偏倚，需要進行異質性分析。經分析可知，研究5與其他研究可信區(qū)間無重疊，研究10、20與其他研究的可信區(qū)間重疊較少。經敏感性分析，排除研究5、10、20，發(fā)現Meta分析合并效應量結果未見明顯改變。

對納入文獻進行Begg秩相關檢驗及Egger線性回歸法檢測漏斗圖的不對稱性，結果顯示，Begg秩相關檢驗所得P=0.215，Egger線性回歸法所得P=0.575，均提示無明顯發(fā)表偏倚。

本研究還考察了時代變化、調查區(qū)域和量表類型等3個主要方面效應。結果顯示，研究年度(P=0.738)、研究時間(P=0.903)并非研究異質性的來源，研究工具存在輕度異質性，這提示研究工具的不同可能是異質性的來源之一。因此，將研究工具分為亞組進行分析，可以減少因研究工具不同造成的異質性。

3 分析與討論

3.1 性別、婚姻對醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響

研究結果顯示，醫(yī)師的性別差異在情緒衰竭和去人性化維度上效應具有統(tǒng)計學意義，在低成就感維度上無統(tǒng)計學意義。男性醫(yī)師的情緒衰竭明顯高于女性醫(yī)師；男性醫(yī)師的去人性化水平顯著高于女性醫(yī)師，這一點和德國薩克森州的研究一致[19]。分析原因可能是社會大眾對男性的事業(yè)成就期望更高,男性在工作上會投注更多的精力和資源,更易發(fā)生情緒衰竭和去人性化。同時男性醫(yī)師由于其性別特征，在和患者交流的耐心和親和力方面不如女性醫(yī)師，故醫(yī)院管理層應強化男性醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，避免因去人性化引起醫(yī)患糾紛。

婚姻狀況對醫(yī)師的情緒衰竭和去人性化維度效應具有統(tǒng)計學意義，而低成就感維度無統(tǒng)計學意義。已婚醫(yī)師的情緒衰竭明顯高于未婚醫(yī)師，這不同于以往研究結果。如王曉春[20]指出，未婚者的倦怠得分更高，而且單身者比離婚者高。分析原因可能是醫(yī)師的受教育周期較長，結婚生子的年齡也普遍較其他職業(yè)人群推遲，故多數醫(yī)師具有臨床工作、科研工作、晉職晉升的工作壓力，以及生活經濟壓力，這是已婚醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師面對的主要問題和負擔[21]，而這些因素都成為已婚者倦怠情況高于未婚的重要原因。

3.2 職稱、科室對醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響

職稱(初級-中級)對醫(yī)師的情緒衰竭和去人性化效應具有統(tǒng)計學意義，而低成就感3個職稱分組均無統(tǒng)計學意義。不同職稱的醫(yī)師承擔的工作不同，工作壓力感受差異顯著，中級職稱的醫(yī)師感受到的壓力最大[22]，承擔的工作介于初級職稱醫(yī)師和高級職稱醫(yī)師之間，故在情緒衰竭和去人性化這兩個維度上表現最明顯。醫(yī)院管理者應更加關注中級職稱醫(yī)師的職業(yè)倦怠問題，采取積極有益的措施以維護其職業(yè)心理健康。

不同科室的醫(yī)師在職業(yè)倦怠水平上無顯著差異，這一方面可能是由于醫(yī)師行業(yè)整體上的倦怠水平都比較高，另一方面也可能與研究的科室分類有關，大多數文獻只是對科室簡單分類，尚未對不同科室的人群進行細致調查，而婦科、兒科、產科、精神科等專科的研究更為稀少，這也提示我們在今后應加強這方面的研究。

3.3 研究特征對醫(yī)師職業(yè)倦怠研究的影響

本研究納入文獻的異質性較高，這可能是由研究特征的調節(jié)效應引起的。在未排除研究5、10、20之前，發(fā)現研究工具、時間和地區(qū)都不是研究異質性的來源，而在排除之后，發(fā)現研究CMBI量表和MBI-HSS量表是研究異質性的主要來源。MBI-HSS是服務行業(yè)版的職業(yè)倦怠量表，CMBI是漢化版的職業(yè)倦怠量表。本研究顯示，這兩種工具的不同對職業(yè)倦怠橫截面調查的結果有較大影響，值得關注。在對不同行業(yè)的人群進行職業(yè)倦怠研究時，應選擇合適的調查工具，否則會對研究結果產生影響。而對于國內職業(yè)倦怠研究的調查工具而言，在權威性和科學性上可能需要進一步加強。

4 展望

除了探討醫(yī)師職業(yè)倦怠影響因素外，本研究還發(fā)現，國內文獻對醫(yī)師職業(yè)倦怠的研究多停留在三級綜合性醫(yī)院，分類也只簡單地區(qū)分內外科，沒有針對?？漆t(yī)院、?？漆t(yī)師進行深入研究。研究大多也只限于影響因素，未擴展到對醫(yī)師職業(yè)倦怠的干預研究，相關實證研究稀缺。因此提出以下建議：(1)實證研究中將所有可能的影響因素均納入研究，以便得到更全面的研究資料。(2)實證研究要有針對性。如全面二孩政策落實以來，產、兒科醫(yī)師的工作壓力明顯增加，因此應加強對這部分?？漆t(yī)師的職業(yè)倦怠研究。(3)現有的研究均針對公立醫(yī)院醫(yī)師，未查到民營醫(yī)院醫(yī)師的職業(yè)倦怠研究。因此研究和關注民營醫(yī)院醫(yī)師職業(yè)倦怠也是各級衛(wèi)生行政管理者的下一步工作。(4)應當繼續(xù)完善職業(yè)倦怠調查工具，使之更具權威性。