——?jiǎng)⒗蜓?李廷貴* 彭瑞琴 左愛芳 石貞仙 何新梅 康凱寧

綜合評(píng)價(jià)是對(duì)多屬性體系結(jié)構(gòu)描述的對(duì)象做出系統(tǒng)、整體性評(píng)價(jià)[1]。研究顯示，通過綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率、患者滿意度、社區(qū)服務(wù)、臨床科室績效考核，以及疾病診療質(zhì)量等[2-7]，可加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。但現(xiàn)有研究多以醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，缺乏基于護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的綜合評(píng)價(jià)體系。本研究構(gòu)建了基于崗位管理的三級(jí)醫(yī)院臨床科室綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期提升護(hù)理工作效率，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)化管理。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

成立由6人組成的研究小組。其中，副高以上職稱4名，中級(jí)職稱兩名。主要任務(wù)是確定研究主題，擬定指標(biāo)體系及預(yù)調(diào)查，函詢專家的遴選以及結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 擬定指標(biāo)體系

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫及PubMed、Medline、OVID電子期刊全文數(shù)據(jù)庫等為檢索平臺(tái)，以“目標(biāo)管理”“科室評(píng)價(jià)”“崗位管理”“綜合評(píng)價(jià)”和“Post Management”“Objective Management”“Department Evaluation”“Comprehensive Evaluation”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，結(jié)合《河北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2013年版)、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016年版)[8]，初步確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的指標(biāo)池。

1.3 形成函詢問卷

根據(jù)德爾菲法，采用目標(biāo)抽樣法選擇具有代表性和權(quán)威性的學(xué)術(shù)專家和管理專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有10年以上臨床一線護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，8年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，高級(jí)技術(shù)職稱，目前在醫(yī)院管理崗位，自愿參與本研究。

首先，根據(jù)平衡計(jì)分卡(Balanced Scorecard,BSC)指導(dǎo)思想和文獻(xiàn)回顧結(jié)果，從工作效率、工作負(fù)荷、工作質(zhì)量、滿意度、科研教學(xué)創(chuàng)新、經(jīng)濟(jì)效益、人力物力配置等8個(gè)維度對(duì)科室進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。其次，采用半結(jié)構(gòu)訪談法進(jìn)一步完善問卷。根據(jù)初定指標(biāo)池?cái)M定訪談提綱草案，預(yù)訪談兩名科護(hù)士長，形成訪談提綱。選擇河北省某三級(jí)綜合醫(yī)院1名護(hù)理部主任、3名科護(hù)士長、3名護(hù)士長進(jìn)行訪談，信息飽和后終止。結(jié)合文獻(xiàn)分析、訪談資料、小組討論，依據(jù)指標(biāo)構(gòu)建原則，形成包括8個(gè)I級(jí)指標(biāo)、64個(gè)II級(jí)指標(biāo)的函詢問卷。最后，選取5名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.968，并根據(jù)專家意見再次修訂、完善后形成第一輪函詢問卷，內(nèi)容包括：(1)研究目的、方法、填表說明；(2)指標(biāo)及其定義、計(jì)算公式，專家意見，采用likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)項(xiàng)目的重要性和可行性進(jìn)行打分，并設(shè)置指標(biāo)修改意見欄，增加指標(biāo)欄；(3)專家一般情況、專家對(duì)研究的熟悉程度和判斷依據(jù)的自評(píng)。

1.4 實(shí)施專家函詢

通過電子郵件、信函、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等方式發(fā)放和回收函詢問卷，要求專家在兩周內(nèi)完成，由專人現(xiàn)場(chǎng)、電話或郵件指導(dǎo)。研究小組對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，形成下一輪函詢問卷并反饋給函詢專家[9]，意見基本趨于一致時(shí)結(jié)束調(diào)查。指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)大于3.5，變異系數(shù)小于25%[10]，同時(shí)結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組集體評(píng)議后進(jìn)行結(jié)果確認(rèn)。本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

每輪函詢均有32名專家參與，分布在北京、上海、山西、山東、河北、河南、廣東、重慶等8個(gè)省市21所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。其中，碩士學(xué)歷15名(47%)、本科15名(47%)、大專兩名(6%)；全部高級(jí)職稱；碩士生導(dǎo)師16名(50%)，平均年齡(49.8±5.7)歲，平均工作年限(20.6±5.3)年。

2.2 函詢有效性評(píng)價(jià)

2.2.1 專家權(quán)威性和積極性 專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，通過專家對(duì)問題的判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均數(shù)表示，即：Cr=(Ca+Cs)/2。一般認(rèn)為，權(quán)威系數(shù)在0.7以上表示可以接受，0.8以上表示專家對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容有較大把握[11]。本研究共進(jìn)行了兩輪函詢，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.91，表明專家權(quán)威性較高。

在德爾菲咨詢過程中，一般認(rèn)為應(yīng)答率在70%以上表示調(diào)查效果較好[12]。問卷有效回收率分別為94.12%和100%，有19名專家提出了建設(shè)性意見，占59.38%，表明專家對(duì)本研究積極性較高。

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)度 專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)意見的一致性，在0～1之間，越大越好；變異系數(shù)表示專家對(duì)某一條目意見的離散程度，越小越好。一般認(rèn)為均數(shù)大于3.0，變異系數(shù)小于25%是可接受范圍[10]。本研究兩輪調(diào)查總體專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.367、0.406，第二輪調(diào)查變異系數(shù)范圍為0.04～0.18，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.91；首輪函詢一、二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.298、0.243，可行性評(píng)分協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.266、0.112，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；第二輪函詢一、二級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.263、0.146，可行性評(píng)分協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.178、0.110，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上說明函詢后專家意見趨于一致，對(duì)指標(biāo)體系認(rèn)可。

2.3 科室綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立

2.3.1 第一輪專家函詢指標(biāo)納入情況 對(duì)首輪函詢結(jié)果進(jìn)行匯總、分析。結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均值為4.04～4.67，變異系數(shù)為0.04～0.19；二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分為3.68～5.0，變異系數(shù)為0.01～0.28；有19位專家提出建設(shè)性意見。按照指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)研究小組集體討論后，一級(jí)指標(biāo)未變，二級(jí)指標(biāo)增加15個(gè)、刪除6個(gè)、修改3個(gè)，并對(duì)指標(biāo)定義及計(jì)算公式進(jìn)行了相應(yīng)修訂，形成第二輪函詢問卷。

2.3.2 第二輪專家函詢指標(biāo)納入情況 第2輪函詢結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均值為4.31～5.0，變異系數(shù)為0.0～0.16；二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分為3.96～4.96，變異系數(shù)為0.04～0.18；有兩位專家提出建設(shè)性意見。經(jīng)研究小組集體討論后，最終形成指標(biāo)體系見表1。

2.4 各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)

采用優(yōu)序圖法確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，采用綜合評(píng)分法[13]確定二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，即根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)分，各維度二級(jí)指標(biāo)權(quán)重等于每個(gè)二級(jí)指標(biāo)得分均值除以全部二級(jí)指標(biāo)得分均值之和。經(jīng)計(jì)算，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.116 3～0.135 0，二級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.012 7～0.015 9。

表1三級(jí)醫(yī)院臨床科室綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)護(hù)理工作效率出院患者平均住院日病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)新入院特、一級(jí)患者接受治療等待的平均時(shí)間護(hù)理工作負(fù)荷護(hù)患比每住院患者24小時(shí)平均護(hù)理時(shí)數(shù)級(jí)別護(hù)理量住院患者搶救人次護(hù)理會(huì)診次數(shù)護(hù)理工作質(zhì)量特、一級(jí)護(hù)理合格率護(hù)理文件書寫合格率搶救車急救物品、藥品完好率患者身份識(shí)別執(zhí)行正確率院內(nèi)壓瘡發(fā)生率高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防壓瘡護(hù)理措施落實(shí)率入院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率住院患者跌倒/墜床發(fā)生率高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防跌倒/墜床護(hù)理措施落實(shí)率留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染率插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率護(hù)理缺陷發(fā)生例數(shù)護(hù)理意外事件發(fā)生例數(shù)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生例次數(shù)護(hù)理工作滿意度出院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的投訴率護(hù)理糾紛發(fā)生例數(shù)護(hù)理事故發(fā)生例數(shù)護(hù)士滿意度醫(yī)生滿意度護(hù)士離職率護(hù)理科研教學(xué)創(chuàng)新護(hù)士人均發(fā)表論文數(shù)護(hù)士人均出版科技著作數(shù)護(hù)理科研立項(xiàng)項(xiàng)目數(shù)護(hù)士人均獲成果獎(jiǎng)項(xiàng)省級(jí)及以上學(xué)術(shù)會(huì)議交流人次科室承辦市級(jí)及以上護(hù)理專業(yè)繼教項(xiàng)目數(shù)開展院級(jí)及以上質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)市級(jí)及以上護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)班授課時(shí)數(shù)護(hù)理理論考試合格率護(hù)理技術(shù)操作合格率護(hù)理研究生培訓(xùn)人數(shù)規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)人數(shù)兩年內(nèi)規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)合格率進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)人數(shù)進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)合格率實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)人數(shù)實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)合格率開展護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)項(xiàng)數(shù)護(hù)理專利發(fā)明項(xiàng)數(shù)護(hù)理經(jīng)濟(jì)效益護(hù)理技術(shù)操作收入護(hù)士人均級(jí)別護(hù)理費(fèi)護(hù)理會(huì)診費(fèi)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)節(jié)約的費(fèi)用護(hù)士人均科研經(jīng)費(fèi)護(hù)理人力資源配置床護(hù)比護(hù)理人員學(xué)歷構(gòu)成比護(hù)理人員職稱構(gòu)成比護(hù)理人員工作年限構(gòu)成比護(hù)理人員層級(jí)構(gòu)成比?？谱o(hù)士比例護(hù)理學(xué)導(dǎo)師構(gòu)成比月護(hù)理人員休假總?cè)諗?shù)護(hù)工比護(hù)理物理資源基本護(hù)理設(shè)施件數(shù)基本護(hù)理設(shè)施完好率先進(jìn)護(hù)理用具數(shù)量先進(jìn)護(hù)理用具完好率

2.5 體系信度檢驗(yàn)

采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)指標(biāo)體系的內(nèi)部一致性。結(jié)果顯示，總體Cronbach’s α為0.861，表明結(jié)果可信。

3 分析與討論

3.1 體系構(gòu)建具有科學(xué)性

平衡計(jì)分卡是企業(yè)戰(zhàn)略管理方法[14-15]。本研究將平衡計(jì)分卡原理作為指導(dǎo)思想，兼顧了業(yè)績和效益、財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)、內(nèi)部滿意度和外部滿意度等，全面、科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)了科室整體實(shí)力。

指標(biāo)制定過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。內(nèi)容符合政策要求和醫(yī)院整體規(guī)劃。指標(biāo)篩選嚴(yán)格遵循“科學(xué)、實(shí)用、敏感、可測(cè)量”的原則，選擇區(qū)別度高、注重內(nèi)涵、體現(xiàn)專業(yè)性且可改善的指標(biāo)。同時(shí)，立足于醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表，不僅確定了指標(biāo)框架，對(duì)各指標(biāo)定義、計(jì)算公式也進(jìn)行了界定，具有較強(qiáng)的可操作性。本研究采用半結(jié)構(gòu)訪談法確定指標(biāo)池，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的一線護(hù)理管理人員、護(hù)理部主任作為訪談對(duì)象；轉(zhuǎn)錄訪談內(nèi)容時(shí)嚴(yán)格按照Colaizzi 7步分析法整理，保證轉(zhuǎn)錄準(zhǔn)確性。在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)訪談資料提煉、分析，最終擬定函詢問卷。參與本研究的專家均為副高以上技術(shù)職稱，擔(dān)任護(hù)理管理相關(guān)崗位，保證了專家的學(xué)科代表性、權(quán)威性。另外，專家們來自我國不同城市，分布在東、西、南、北、中不同區(qū)域，具有良好的地域代表性。

3.2 科室綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用廣泛

科室綜合評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室在工作效率、工作質(zhì)量、社會(huì)效益、資源配置等多維度進(jìn)行的整體評(píng)價(jià)[16]，已被廣泛用于醫(yī)藥衛(wèi)生管理領(lǐng)域[17-18]。王巖青[19]、林萍等[20]將綜合評(píng)價(jià)用于臨床科室分類管理，指標(biāo)被分為量化性指標(biāo)(70%)和非量化性指標(biāo)(30%)，總分100分，得分90分以上為A類科室，70分～90分為B類科室，70分以下為C類科室，結(jié)果供醫(yī)院管理、投資和獎(jiǎng)金發(fā)放等決策參考。

葉茂[21]將綜合評(píng)價(jià)與績效考核相結(jié)合，通過評(píng)價(jià)科室業(yè)績、效益、資源配置水平，構(gòu)建出40項(xiàng)指標(biāo)組成的臨床科室綜合績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，完成了對(duì)某綜合性醫(yī)院11個(gè)臨床手術(shù)科室和非手術(shù)科室的評(píng)價(jià)。張慧[22]以質(zhì)量管理為核心，采用綜合評(píng)價(jià)中的模糊數(shù)學(xué)法對(duì)臨床科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，大大提高了科室績效，同時(shí)提高了醫(yī)院內(nèi)外部滿意度，平均住院日縮短了2.9天，實(shí)現(xiàn)了管理的良性循環(huán)。賈翠平等[23]將綜合評(píng)價(jià)中的TOPSIS法用于臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)，選取出院人數(shù)、治療好轉(zhuǎn)率、三日確診率等9項(xiàng)代表性指標(biāo)對(duì)全院20個(gè)臨床科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量存在較大差別。陳鋒等[24]將科室綜合評(píng)價(jià)用于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，通過設(shè)定各護(hù)理單元綜合目標(biāo)，以三甲醫(yī)院規(guī)范性要求為最低標(biāo)準(zhǔn)，以科室自主選擇、簽訂責(zé)任書為形式，不斷提高臨床科室管理水平和業(yè)務(wù)水平。

由此看出，綜合評(píng)價(jià)法可用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室之間的橫向比較，也可以用于相同科室不同時(shí)期的縱向?qū)Ρ龋笜?biāo)體系選擇較為廣泛，可實(shí)現(xiàn)整體評(píng)價(jià)。本研究同時(shí)納入護(hù)理質(zhì)量與效率、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益、內(nèi)外部滿意度、教學(xué)科研創(chuàng)新等護(hù)理專項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)護(hù)理指標(biāo)整體評(píng)價(jià)科室護(hù)理工作，對(duì)科室內(nèi)涵建設(shè)和管理效率提高具有良好的導(dǎo)向性。

4 結(jié)語

綜合評(píng)價(jià)作為量化評(píng)價(jià)工作產(chǎn)出的方法，已被廣泛用于醫(yī)療決策。但很多研究存在以下問題：一是未明確介紹指標(biāo)體系的構(gòu)建過程和方法，使指標(biāo)體系的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性受到質(zhì)疑。二是指標(biāo)定義模糊，數(shù)據(jù)收集和分析方法不同質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)果各異。三是指標(biāo)體系缺乏信、效度檢驗(yàn)。四是綜合評(píng)價(jià)浮于表面，僅對(duì)研究對(duì)象優(yōu)劣程度進(jìn)行排序，未找出導(dǎo)致優(yōu)劣的潛在原因。因此，建議管理者在進(jìn)行指標(biāo)體系的研究和實(shí)踐中應(yīng)同時(shí)使用概念解析法加以鞏固，并深入研究指標(biāo)體系的應(yīng)用和實(shí)施，達(dá)成一致性意見，并找出導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)局優(yōu)劣的潛在原因，以指導(dǎo)實(shí)踐活動(dòng)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。另外，本研究結(jié)果尚未進(jìn)行實(shí)證研究，下一步將對(duì)指標(biāo)體系納入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，轉(zhuǎn)化為科室綜合評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)指數(shù)，對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。