林 燕，黃 欣，曹 希，王常珺，姚 儒，鐘 穎，孫 強

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科，北京 100730)

乳腺外科作為基本外科(也稱普通外科)的一個分支，近年來逐漸在各個醫(yī)療中心獨立開設(shè)?？?，隨之而來的教學問題主要集中在教材的獨立性和完備性上。以往，初學者學習乳腺?？浦R主要借鑒普通外科學中的某一章節(jié)[1-2]，或者非常詳實而專業(yè)化的乳腺腫瘤學專著[3-4]。前者太過簡單，后者專業(yè)性太強難以短時間內(nèi)消化理解。所以，?？平滩氖侨橄偻饪茖？圃O(shè)立后的教學工作及時所需。

乳腺外科的病種主要分為腫瘤相關(guān)性疾病、炎性反應(yīng)相關(guān)性疾病和發(fā)育相關(guān)性疾病者3大類[5]，其中腫瘤相關(guān)疾病占絕大多數(shù)。在腫瘤相關(guān)性疾病中，乳腺癌是乳腺外科工作和教學的最主要內(nèi)容。所以，表面上看乳腺外科的主要疾病種類就是乳腺癌,但是，隨著乳腺癌分子分型的發(fā)展、綜合治療手段的完善，乳腺癌已經(jīng)不是一個單一疾病而是一類疾病，不同分型的乳腺癌表現(xiàn)形式各異、治療手段各異[6]。所以，以往把乳腺癌按照病因、診斷、治療和預防模式排列的教材是不夠充分的，需要在教材中設(shè)立各種乳腺癌類型及相應(yīng)診斷治療策略的內(nèi)容，更好的模式是各種類型有其對應(yīng)的真實病例來幫助學生學習理解。

乳腺癌是遠期生存率較高的一類腫瘤[7]，生存期較長就給開展大量臨床研究提供了可能性。乳腺癌的治療進展近些年來發(fā)展迅猛，各種新藥、各種指南幾乎每年都有更新[8]。在這樣一個不斷發(fā)展、不斷更新的專業(yè)背景下，教學內(nèi)容也需要逐年更新，所以要求上述的?？平虒W指導庫在建立的基礎(chǔ)上，?？凭S護、逐年完善。

1 建立乳腺外科教學指導庫的目的

建立乳腺外科教學指導庫是為了給進入專科學習的初學者提供教材，其目標人群不是其他專科的從業(yè)人員、也不是資深專科醫(yī)生，?？漆t(yī)生應(yīng)該以本學科專著類的書籍為主要學習內(nèi)容。這里所說的初學者可以是乳腺外科研究生、進修醫(yī)生、有意向進入?？频谋究粕部梢越o剛剛進入臨床的初級?？漆t(yī)生入門學習。

既往的乳腺外科教材，或者是列為普通外科學中的一個章節(jié)[2]，籠統(tǒng)地概述乳腺癌的臨床表現(xiàn)和特點，篇幅較小，且往往缺少炎性反應(yīng)疾病和發(fā)育性疾病的內(nèi)容；或者是以專著為教材[4]，?？苾?nèi)容細化到一個鉬靶檢查就需要整個章節(jié)的論述，且需要一定的專業(yè)基礎(chǔ)才能理解掌握。乳腺外科教學指導庫的內(nèi)容則介于上述二者之間，目的是在有限的時間內(nèi)掌握必要的乳腺?？浦R，幫助入科醫(yī)生盡早順利開展?？乒ぷ?。

教學指導庫不僅是教材，同時還具有一定的學習指導作用。乳腺癌在各類惡性腫瘤疾病中，相對來說預后較好、生存期較長，故近些年的診治進展相對更多，各種指南更新較快。首先，指導庫中會涉及國內(nèi)外的各種規(guī)范和指南，也會建議關(guān)注每年的專業(yè)會議知識更新，幫助有?？瓢l(fā)展意向的醫(yī)生更新本專業(yè)知識；同時，教學指導庫在?？频木S護下也會定期更新自身內(nèi)容。所以，教學指導庫的另一目的是介紹進一步?？茖W習可以獲取的國內(nèi)外資源，指導學生完善專業(yè)知識。

綜上，建立乳腺外科教學指導庫的目的是讓專科初學者能在短時間內(nèi)全面掌握?？浦R，并對其進一步?？茖W習獲取資源給予指導。

2 乳腺外科教學指導庫的架構(gòu)

教學指導庫總體上分3部分。第一部分是概述和學習內(nèi)容主體，概述部分簡單介紹本?？茟?yīng)知應(yīng)會的主要內(nèi)容和學習重點，主體部分結(jié)合病例逐個介紹疾病，其中主要內(nèi)容是乳腺癌的基本知識和最新進展；第二部分是總結(jié)自測部分，總結(jié)部分介紹了不同層次的學習人員應(yīng)掌握的內(nèi)容和程度，應(yīng)通過哪些網(wǎng)站或指南深入學習，有哪些公布學科進展的國際會議值得關(guān)注，自測題部分供學習者簡單了解自己的知識掌握情況；第三部分是病例薈萃，積累了臨床的常見病例、罕見病例、典型病例和不典型病例，以及編者的分析意見，實質(zhì)是在前兩部分學習基礎(chǔ)上的實戰(zhàn)演練。

圖1 三步階梯法Fig 1 Three step ladder method

這樣的一個教學指導庫架構(gòu)采用了“三步階梯法”(圖1)，讓學生從基礎(chǔ)知識開始，循序?qū)W習，并可根據(jù)自己的層次要求選擇不同程度的深入學習[9]。三步階梯法應(yīng)該是所有學科學習的自然過程，從基礎(chǔ)到總結(jié)到運用，而本?？平虒W中這一點尤為重要，乳腺外科教學往往分配時長有限，專科疾病相對來說也并不復雜，所以內(nèi)容凝練的教材能夠幫助學生在有限的時間內(nèi)把三步學習一氣呵成地完成，實用性強。

3 乳腺外科教學指導庫的形式

教學指導庫采用了3種基本形式：紙質(zhì)版、手機學習版[10]、電腦多媒體版[11]。

紙質(zhì)版最為傳統(tǒng)，篇幅適中，便于隨時翻看和記錄筆記，但更新和印刷都需要時間和資金的投入；手機學習版最為靈活，網(wǎng)頁學習和瀏覽方便快捷，但手機因字體和屏幕顯示的問題感官上沒有紙質(zhì)版舒適，不過這一點也因閱讀習慣不同而各有利弊；電腦學習版最為清晰，尤其是瀏覽圖片及視頻可以更詳細直觀，但是將學習點導入多媒體形式需要后臺支持，所需資金投入超過了紙質(zhì)版印刷費用。

3種形式不同，實際學習內(nèi)容是一致的，可以因人而異、因地制宜地方便學生學習。無論采用哪種形式學習，指導庫的內(nèi)容都是由專科負責維護更新的，而無需等待出版社的編輯出版。如此，一方面可以做到知識點和病例資料的及時更新，另一方面也容易得到學習者的及時反饋，不當之處及時修正，不足之處及時完善，從更新和反饋這兩個方面來說，教學指導庫形式都優(yōu)于市售教科書。

4 乳腺外科教學指導庫的使用

教學指導庫是供初學者快速掌握專科內(nèi)容而建立，所以，針對不同層級人員的學習時間安排可以有如下使用建議。

首先，針對實習學生來說，乳腺外科的輪轉(zhuǎn)時間非常有限，僅有兩周，但同時實習學生也是知識接受力最強的一個群體。所以，一周的時間完成第一部分共3萬字的知識主體的學習，第二周完成第二和第三部分的自測題及病例介紹。對于時間有限的實習學生來說，使用指導庫來了解?？苾?nèi)容，應(yīng)該是事半功倍的有力工具。

第二，針對本?？频难芯可鷣碚f，教學指導庫的內(nèi)容是專業(yè)基礎(chǔ)知識，應(yīng)該在研究生進入本專科開展臨床工作前使用，只有掌握了指導庫的全部內(nèi)容才能理順臨床工作、才能開始更深入課題的研究。對于剛剛開始臨床工作的研究生而言，指導庫也可以作為臨床工作手冊來使用。

第三，針對進修醫(yī)生來說，往往已經(jīng)具備了一定的專業(yè)基礎(chǔ)，進修學習的主要目的是學習規(guī)范、擴大視野。對于這個群體來說使用本指導庫的主要部分在第三部分病例薈萃，同時各種指南和規(guī)范的介紹以及如何理解也是供他們使用的主要章節(jié)。

在臨床上，把本科生、研究生、進修生這3類學生分別授課，因為要求掌握的程度不同，其實學習內(nèi)容都是一致的，只是掌握層次略有不同，即使是本科生，如果對于這個專科感興趣也會有更深入學習的自主要求。所以，指導庫的使用不必太過區(qū)分學習者，只要內(nèi)容是實用而嶄新的，他們自己會把握興趣內(nèi)容所在。

最后，臨床帶教老師也是本指導庫的使用者。既全面又簡練的內(nèi)容，同時配有自測題，帶教老師可以把指導庫作為教案使用。同時，學生們對指導庫的自主使用也能把教師從日復一日的重復講解中部分解放出來，更多的時間用來探討真實的臨床病例。

5 乳腺外科教學指導庫如何建立和完善

原則上，每個教學醫(yī)院都應(yīng)該設(shè)立自己的教學指導庫。盡管知識點是共通的，但?？祁I(lǐng)域難免各中心有自己不同的見解和臨床處理模式。教學指導庫應(yīng)該既教授共識和規(guī)范，也介紹對有爭議問題的理解和把握。實際上，臨床問題很多都是存在爭議或尚待解決的，正是這些尚未定論的領(lǐng)域才更具有挑戰(zhàn)性，會激發(fā)同學們的學習熱情。所以，每個中心都應(yīng)該建立自己的教學指導庫，這樣也便于自己修訂完善。

建立一個教學指導庫，盡管只有幾萬字的容量，也是需要集體的力量來集聚的。所以，建立教學團隊是做好以上工作的前提。乳腺外科在多數(shù)醫(yī)療中心都是相對來說較小的科室建制，規(guī)模所限設(shè)立脫產(chǎn)的專人教學管理并不實際，但建立一個穩(wěn)定的、良性循環(huán)的教學隊伍是必要的。既然不能脫產(chǎn)教學，就需要把看似簡單實則繁重的教學任務(wù)分派，才能保證所有分塊的教學質(zhì)量。在這樣的基礎(chǔ)上，指導庫的建立也能順利地分塊完成、統(tǒng)籌設(shè)立。

完善教學指導庫則不僅需要人員的投入、時間的投入，更需要教學人員自身知識的更新和完善。在北京協(xié)和醫(yī)學院有專門設(shè)立的教師培養(yǎng)基金，讓更多的青年教師有機會不斷接受專業(yè)知識的學習、教學技能的學習，完善教師隊伍才能完善教學內(nèi)容，進而完善教學質(zhì)量。當然，在沒有更多外力支持的情況下，目前迅捷的網(wǎng)絡(luò)媒體也能部分提供更新知識的獲取途徑。但是，教學和教學隊伍作為臨床儲備力量確實是值得和有必要去加大投入[12]。

6 乳腺外科教學指導庫在教學中的價值和意義

乳腺外科，如同肝臟外科、心臟外科、胰腺外科一樣，是以疾病累及部位來分科且病種相對單一的專科，它不同于大內(nèi)科、大外科這樣的二級學科的復雜性和貫通性，?？平虒W具有看似麻雀雖小但實則細化知識條目繁多的特點?，F(xiàn)有的一個章節(jié)的知識介紹、或用一本專業(yè)書籍來做?？平滩?，都存在過簡或過繁的問題，且不能溝通、更新不易。所以，建立教學指導庫的價值不僅在于填補?？平滩牡目瞻?，更有利于?？平滩牡募皶r更新。

教學指導庫給三生學習提供了一本入門基礎(chǔ)教材，方便他們由此進入更深入的學習領(lǐng)域，同時也給老師提供了解放重復勞動的專科教案，指導庫的完善也激勵教師們在臨床工作中不斷總結(jié)記錄經(jīng)典病例，由此教學相長。所以，乳腺外科教學指導庫在?？平虒W中具有重要意義，值得更多教學醫(yī)院嘗試，也值得更多類似?？平涣魍茝V。