陳會平

（荊門市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是老年人較為常見的脊柱退行性疾病之一[1]，近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）日趨成熟，成為理想的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)之一，其具有出血少、創(chuàng)傷小、不破壞椎旁肌肉、對穩(wěn)定性無破壞及療效確切等優(yōu)勢[2]。目前其在老年腰椎間盤突出癥患者中的臨床報道仍較少見。為此，本文以椎板開窗椎間盤切除術(shù)（fenestration discectomy，F(xiàn)D）為對照，探討PELD治療老年腰椎間盤突出癥的近期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①年齡60~80歲；②癥狀為腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；符合相關(guān)診斷標準；③脊柱側(cè)彎，腰部生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動明顯受限；④X線攝片檢查可見脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨質(zhì)增生，CT或MRI檢查可證實椎間盤突出；⑤對本研究目的和意義知情，簽署手術(shù)同意書。排除標準：①X線檢查發(fā)現(xiàn)機械壓迫性、腰椎失穩(wěn)或血腫壓迫因素導(dǎo)致的腰腿疼痛；②LDH發(fā)生前有慢性腰腿痛史；③出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)根損害或馬尾神經(jīng)功能障礙者；④嚴重的骨質(zhì)疏松、骨折或腰椎骨結(jié)核；⑤心、肺、腦、肝、腎功能不全及合并急慢性炎癥性疾病或自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾??；⑥入選前1周內(nèi)有使用激素類藥物或非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥物；⑦不具備手術(shù)指征及臨床病歷資料不全。

1.2 臨床資料 抽取2014-09-2016-09期間醫(yī)院收治的86例老年LDH患者為研究對象，按入院順序進行編號后以隨機數(shù)字表法分為PELD組和FD組各43例。PELD組男23例，女20例；年齡61~77（69.88±7.07）歲；病程3~28（15.07±5.00）個月；突出分型：旁側(cè)型23例、旁中央型14例、中央型6例；突出節(jié)段：L3-415 例、L4-518 例、L5-S110例。對照組男25例，女18例；年齡60~80（47.55±9.37）歲；病程 3~30（14.03±4.21）個月；突出分型：旁側(cè)型20例、旁中央型15例、中央型8例；突出節(jié)段：L3-414例、L4-520例、L5-S19例。兩組LDH病程、突出分型及節(jié)段等基線資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比性充分。

1.3 手術(shù)方法 86例術(shù)前均實施X線、CT及MRI檢查以明確病變位置及病變特點；均行持續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)后3~7 d均在護腰帶保護下逐漸嘗試下床活動，并指導(dǎo)患肢踢腿及腰背肌鍛煉。

1.3.1 PTED組 患者取俯臥位，懸空腹部，采取后入路，根據(jù)術(shù)前判斷，對突出位置進行穿刺，透視下穿刺針抵達椎間盤中央，穿刺時注意動作緩慢輕柔，進行標記。穿刺點切開長約1cm切口，穿刺針再次進行穿刺，以感覺進入黃韌帶水平時停止，逐層放入擴張管道和周圍軟組織后，G型臂透視無誤后，置入椎間孔鏡工作套管，安置Wolf 70°廣角椎間孔鏡系統(tǒng)，使用藍鉗將黃韌帶剪開，沖洗系統(tǒng)（由生理鹽水、慶大霉素、腎上腺素配制）沖洗，使硬膜與黃韌帶之間自然分開，并趁此將工作管道、椎間孔鏡旋入黃韌帶下區(qū)域。觀察硬膜囊及相應(yīng)的神經(jīng)根，根據(jù)術(shù)前判斷的髓核位置，探查和尋找突出髓核；使用工作管道保護相應(yīng)的硬膜與神經(jīng)根，保持術(shù)野清晰，選擇合適角度，將突出髓核徹底摘除。手術(shù)結(jié)束前將神經(jīng)根周圍再次進行徹底探查，并止血、消融減壓。抽出工作管道及椎間孔鏡，給予全層縫合，無菌敷料包扎。

1.3.2 FD組 手術(shù)時取側(cè)臥位或俯臥位；在相應(yīng)節(jié)段做正中切開（約3 cm），癥狀側(cè)逐層切開腰背筋膜，暴露椎板。使用椎板鉗及其他器械對相應(yīng)的椎間盤突出解剖位置進行椎板開窗操作，形成骨性開窗（約1×1 cm大?。?；同時，在神經(jīng)剝離子的保護下，探查相應(yīng)神經(jīng)根與突出髓核，摘除髓核與突出、變性或松動的髓核組織；確認無活動性出血時，留置1根負壓引流管并縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4 近期療效評定 （1）觀察和記錄兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）分別于術(shù)前，術(shù)后3周、6周采用視覺模擬疼痛（VAS）評分。（3）術(shù)前，術(shù)后 3周、6周采用JOA評分[3]評定癥狀、體征程度及腰椎功能。

1.5 中期療效評定 （1）術(shù)后進行至少6個月的隨訪，于術(shù)后6個月參考Macnab療效評定標準[4]評定，分為優(yōu)，良，可，差四個等級。（2）術(shù)后6個月采用生活質(zhì)量核心量表（QOL-C30）[5]評價患者病情恢復(fù)與生活質(zhì)量情況，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間對比采用χ2檢驗；計量資料采?。ā纒）表示，進行獨立 t檢驗；以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 與FD組相比，PTED組切口長度明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后住院時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。PTED 組術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根擠壓傷1例，F(xiàn)D組出現(xiàn)硬脊膜撕裂、腦脊液漏各1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學意義（x2=0.35，P＞0.05）。

2.2 VAS和JOA評分

兩組術(shù)前VAS評分、JOA評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后 3 周、6周VAS評分、JOA評分均明顯改善（P＜0.05），但與FD組相比，PTED組術(shù)后6周后VAS評分顯著降低，術(shù)后3周、6周JOA評分顯著升高（P＜0.05）。見表2。2.3 隨訪療效 PTED組術(shù)后6個月優(yōu)良率為90.70%，較FD組的保守組79.49%顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.91，P＜0.05）。見表3。

2.4 生活質(zhì)量 QOL-C30評分PTED組術(shù)后6個月QOL-C30各項評分均顯著高于 FD 組，差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

組別 切口長度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）PTED 組（n=43） 1.06±0.08 26.66±5.23 58.56±23.79 5.76±1.69 FD 組（n=43） 3.62±0.66 78.79±19.62 55.54±10.88 9.02±2.17 t 25.25 16.84 1.78 7.77 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前相比，ΔP＜0.05。

組別 VAS評分 JOA評分術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)后6周 術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)后6周PTED 組（n=43） 5.86±1.27 2.46±0.64Δ 1.19±0.49Δ 15.11±2.93 23.49±3.51Δ 25.08±2.51Δ FD 組（n=43） 5.92±1.19 2.78±0.81Δ 1.40±0.54Δ 15.40±3.29 21.96±3.48Δ 23.37±2.60Δ t 0.23 1.89 2.03 0.43 3.36 3.10 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組中期隨訪療效比較[n（%）]

表4 兩組術(shù)后6個月QOL-C30各項評分比較（±s，分）

表4 兩組術(shù)后6個月QOL-C30各項評分比較（±s，分）

組別 社會功能 心理功能 軀體功能 物質(zhì)生活PTED 組（n=43） 17.57±3.36 17.33±4.34 18.63±3.29 16.11±2.83 FD 組（n=43） 13.59±4.30 14.98±3.53 15.70±3.34 13.60±2.69 t 4.78 2.75 4.10 4.22 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

手術(shù)治療LDH的關(guān)鍵在于摘除突出、松動、脫出及變性的病變椎間盤組織，從而針對性解除其對神經(jīng)根的壓迫，緩解坐骨神經(jīng)痛或腰腿疼痛系列癥狀[6-7]。PTED術(shù)是最近發(fā)展起來的新的脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式，其將傳統(tǒng)FD術(shù)與現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)有機結(jié)合，具備可清晰辨認、精確定位、全身反應(yīng)更小、愈合塊、術(shù)后恢復(fù)時間短等多種優(yōu)點，為越來越多的骨科醫(yī)生所青睞。但目前其在老年LDH中的應(yīng)用仍在探索階段。

本研究對比分析FD術(shù)、PTED術(shù)治療老年LDH患者的臨床效果。近期療效方面，結(jié)果顯示，與FD組相比，PTED組雖然手術(shù)時間明顯延長，但切口長度明顯小，術(shù)中出血量明顯少，術(shù)后住院時間明顯短，兩組并發(fā)癥均較少，差異不明顯；同時，兩組術(shù)后3周、6周VAS評分、JOA評分均明顯改善，但與FD組相比，PTED組術(shù)后6周后VAS評分顯著低，術(shù)后3周、6周JOA評分顯著高。提示PTED術(shù)雖然因增加內(nèi)鏡操作等步驟延長了手術(shù)時間，但手術(shù)創(chuàng)傷更輕微，可顯著較少失血量，術(shù)后恢復(fù)快；且能夠在術(shù)后更快地緩解患者的腰腿痛癥狀，在腰椎功能改善方面效果更突出。分析原因為PTED術(shù)中將手術(shù)工作通道從安全三角進入，內(nèi)鏡下完成的椎板間開窗、分辨硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤髓核等，無需破壞椎板、關(guān)節(jié)突，對骨性穩(wěn)定性無不良影響；同時，多管道的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)有利于通過擴大椎間孔置入導(dǎo)管直視下摘除突出椎間盤并行消融術(shù)，達到直接解除神經(jīng)受壓的目的，此過程對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾少，可保留硬膜外脂肪，從而減少術(shù)中出血與術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織的形成，從而彌補FD術(shù)切口偏大、軟組織及骨、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞多等諸多缺點。研究證實，PTED術(shù)治療老年LDH患者對腰椎結(jié)構(gòu)破壞小，且術(shù)中無需廣泛剝離肌肉等軟組織，可極大避免骨、肌肉及韌帶結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)后恢復(fù)快，近期療效可觀[7]。我們認為排除其他因素的影響，相比于FD術(shù)，PELD術(shù)治療老年LDH患者為更佳選擇。