吳國勇，羅德軍，戢勇，張兆堯，何發(fā)友

（簡陽市人民醫(yī)院,四川簡陽，641400）

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是治療腰椎管狹窄癥的經(jīng)典術(shù)式，目前關(guān)于MIS-TLIF手術(shù)的臨床報(bào)道較多，普遍持肯定態(tài)度。但關(guān)于肥胖對該手術(shù)的療效影響，尚少見研究報(bào)道。為此，本研究回顧性分析了2013-09-2015-09采用MIS-TLIF手術(shù)治療的132例腰椎管狹窄癥患者，以探討肥胖對MIS-TLIF手術(shù)的療效是否有所影響。

1 資料與方法

1.1 肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)

按照國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國肥胖問題工作組于2000年的中國成人體重指數(shù)分類建議，將體重肥胖指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2作為肥胖者[1]。

1.2 臨床資料

納入2013-09-2015-09采用MIS-TLIF手術(shù)治療的132例腰椎管狹窄癥患者臨床資料，其中肥胖31例，作為肥胖組；非肥胖者101例，作為非肥胖組。兩組患者的性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等資料比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），如表1。

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者的臨床資料比較

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，于椎旁兩側(cè)4-5 cm處作3 cm左右的縱切口，置入擴(kuò)張導(dǎo)管，選擇合適的Quadrant可擴(kuò)張通道設(shè)備并建立工作通道，安裝側(cè)擋板，連接自由臂并安裝冷光源。充分暴露小關(guān)節(jié)突、椎板與椎間隙和黃韌帶等結(jié)構(gòu)，并切除下位椎的上關(guān)節(jié)突上半部分、上位椎的關(guān)節(jié)突和部分椎板切除，以暴露神經(jīng)根和椎間盤組織，將椎間盤切除，作神經(jīng)根充分減壓，并刮除上、下軟骨終板。將減壓時(shí)切除的骨塊修剪成骨粒，植入椎間隙內(nèi)，并打壓緊密，斜向植入1枚融合器。將工作通道取出，在C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根釘及連接棒，并將連接棒沿皮下與椎弓根螺釘連接，進(jìn)行椎間隙加壓。若有腰椎滑脫，則行提拉復(fù)位，滿意后擰緊內(nèi)固定系統(tǒng)。再次透視見內(nèi)固定及椎間融合器位置良好后，沖洗并縫合切口。

1.4 療效觀察

對比兩組患者的以下指標(biāo)：①圍手術(shù)期：包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間；②療效指標(biāo)，包括：手術(shù)前后的疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分；③手術(shù)并發(fā)癥情況；④椎間植骨融合情況。其中，植骨融合采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行判定，分為融合，可能融合和未融合，具體參照文獻(xiàn)[4]的內(nèi)容。對于可能融合者，進(jìn)一步以CT檢查予以判定。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均以SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析，其中計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成MIS-TLIF手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪17-25個(gè)月、平均21.4個(gè)月。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

與非肥胖組相比，肥胖組患者的手術(shù)時(shí)間顯著延長，切口長度顯著增加，術(shù)中出血量顯著增多（P＜0.05），見表2內(nèi)容。

表2 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 療效指標(biāo)

兩組患者術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，其VAS評分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（均為 P＜0.05）；組間比較，無論術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＞0.05），見表3-4。

2.3 并發(fā)癥與植骨融合情況

肥胖組患者術(shù)后有3例出現(xiàn)切口愈合不良，1例腦脊液漏,1例肺部感染，總發(fā)生率為16.13%；非肥胖組1例出現(xiàn)腦脊液漏，1例切口延遲愈合，總發(fā)生率為1.98%。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.157；P＜0.05）。

表3 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的VAS評分比較

表4 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的ODI指數(shù)比較（%）

截止末次隨訪時(shí)，肥胖組30例實(shí)現(xiàn)植骨融合（96.77%），1例未融合；非肥胖組98例實(shí)現(xiàn)植骨融合（97.03%），3例未融合。兩組的融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.011；P＞0.05）。

3 討論

3.1 肥胖對圍手術(shù)期的影響

在本研究中，肥胖組患者的切口長度顯著增加，手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)中出血量顯著增多（P＜0.05，見表2）。結(jié)果表明，與非肥胖人群相比，肥胖患者的MIS-TLIF手術(shù)創(chuàng)傷性相對增加。我們分析認(rèn)為，肥胖患者的脂肪層肥厚，造成手術(shù)操作位置較深，因此在建立工作通道、清除周圍軟組織、顯露手術(shù)視野方面所需的操作時(shí)間均顯著延長；且其肥厚的脂肪層組織張力更大，常規(guī)切口往往難以滿足建立可擴(kuò)張通道的需求，導(dǎo)致其切口長度有所增加；另外，在手術(shù)時(shí)間延長的同時(shí)，肥胖患者的腹內(nèi)壓力也相對較高，均導(dǎo)致其術(shù)中出血量有明顯增加。

3.2 肥胖對MIS-TLIF療效的影響

本文結(jié)果表明，肥胖組患者在MIS-TLIF手術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，其VAS評分與ODI指數(shù)均有顯著性下降（P＜0.05），且與非肥胖組患者相似（P＞0.05）；同時(shí)，在末次隨訪中，兩組患者的椎間融合率也較為相似（96.77%VS 97.03%），說明肥胖對手術(shù)療效并無顯著影響。肥胖雖然在手術(shù)入路的建立、術(shù)野清理方面有一定干擾性，但隨著工作通道的建立，對其后的減壓操作和椎間融合過程并無實(shí)質(zhì)性妨礙，因此并未造成顯著影響。國外學(xué)者Gepstein等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)，無論老年腰椎管狹窄癥患者肥胖與否，其手術(shù)療效和主觀滿意度均較為接近。

3.3 肥胖對手術(shù)并發(fā)癥的影響

關(guān)于體重指數(shù)（BMI）對各類手術(shù)并發(fā)癥的影響，學(xué)者們有較多報(bào)道。戚曉通等[4]在食管鱗癌患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察中發(fā)現(xiàn)，超重組患者的術(shù)后切口感染或延遲愈合發(fā)生率均顯著增加。聶燕等[5]在其多因素Logistic回歸分析中亦指出，肥胖是引起脊柱手術(shù)患者發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素之一。本研究中，肥胖組患者術(shù)后有3例出現(xiàn)切口愈合不良，1例腦脊液漏，1例肺部感染，總發(fā)生率為16.13%；非肥胖組總發(fā)生率僅為1.98%。兩組間比較，肥胖組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非肥胖組（P＜0.05），說明肥胖可增加MIS-TLIF手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)予以密切觀察、及時(shí)處理。

綜上所述，腰椎管狹窄癥患者行MIS-TLIF手術(shù)可取得良好療效；與正常人群相比，肥胖患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均有增加，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高，但對總體療效并無顯著影響。