李偉，楊慶國，張銀順，申才良，張建湘

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022）

由于胸腰段（T10-L2）處于相對固定的胸椎與活動范圍較大的腰椎的交界區(qū)域，因此脊柱骨折多好發(fā)此處，胸腰段骨折約占所有胸腰椎骨折的52%，伴發(fā)神經損傷約占20%[1]。嚴重胸腰段脊柱骨折常累及前中后三柱，患者多合并脊髓或馬尾神經損害、病情嚴重且預后較差。柱的前中柱承擔了約80%的壓力負荷，因此重建前中柱的穩(wěn)定性尤其重要。既往多采用前路或前后路聯(lián)合的手術方式治療胸腰段爆裂性骨折，近年來隨著脊柱外科技術的進步，單純后路手術即可完成脊椎360°減壓和前中柱穩(wěn)定性重建，在后方直接完成后凸矯正以及椎管減壓[2]。我科于2013-05-2016-12采用后路椎弓根螺釘聯(lián)合椎間融合治療胸腰段骨折46例，經過隨訪療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2013-05-2016-12我科收治的胸腰椎爆裂性骨折患者共計46例，其中男32例，女14 例，年齡 17～71（43.2±15.4）歲。致傷原因：墜落傷28例，交通傷8例，重物砸傷10例。骨折部位T115例，T1215例，L116例，L210例。患者的神經功能評價按照Frankel分級，其中A級10例、B級8例、C級6例、D級16例、E級6例。按Denis分類 A型 1例、B型20例、C型 4例、D型 9例、E型 12例；所有患者均完善X線片、三維CT及核磁共振檢查。按TLICS評分：5分8例，6分20例，7分12例，8分6例；按載荷分享評分（LCS）：7分 20例，8分 16例，9分10例。

1.2 手術方法 全麻后，患者取俯臥位，后正中切口，根據骨折的節(jié)段及損傷情況決定顯露及固定范圍。根據術前影像學檢查提示的椎管占位情況進行減壓，同時探查脊髓及神經根，充分減壓、解除壓迫、去除阻礙復位的因素后，利用椎弓根螺釘系統(tǒng)依次行撐開、提拉復位、固定，透視見骨折復位滿意、椎間高度及椎體序列恢復后，鎖緊一側或雙側的棒。對于椎管內有大塊骨塊占位的患者采用PLIF技術，用“L”形骨鑿將突入椎管內的骨塊復位；對于合并小關節(jié)突骨折并產生神經根壓迫癥狀或小關節(jié)突阻礙復位的患者采用TLIF技術。切除融合椎間隙的椎間盤，徹底清除軟骨終板，椎間隙打壓植骨后再置入填充自體骨的椎間融合器。經透視位置滿意后，適度加壓。

1.3 術后處理 術后予預防感染、營養(yǎng)神經、脫水等治療。術后2～3 d拔除負壓引流管。術后早期開始雙下肢主被動功能鍛煉，術后2周開始支具保護下地活動。

1.4 隨訪評價指標 分別在術前、術后1周、術后3個月及末次隨訪時攝片檢查，分別測量記錄椎間高度（見圖1）及局部后凸Cobb角(見圖2)，以評估胸腰段脊柱序列的恢復情況。觀察記錄患者神經功能變化并按照Frankel分級進行評估。參考Suk等[3]提出的標準評估椎間植骨融合情況。

圖1 椎間高度定義為ab間的距離:a點為傷椎的上位正常椎體下終板中點，b點為傷椎的下位正常椎體上終板中點

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對測量結果進行方差分析，數(shù)據采用X±S表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術資料及神經功能變化情況 所有患者手術順利，術中無重要血管損傷及神經損傷加重等并發(fā)癥，手術時間113～240 min，平均為（168±17）min；術中出血量 200～800 ml，平均為（382±32）ml。所有患者術后隨訪14～57(32.6±6.2)個月?；颊咝g后神經功能除6例A級者無恢復外，其他患者均較術前有不同程度的改善，見表1。

表1 患者術前、術后末次隨訪的Frankel分級（n=46）

2.2 患者隨訪評價指標變化 比較患者術前、術后1周、術后3個月以及末次隨訪時的后凸Cobb角分別為 20.2°、2.1°、2.4°和 2.5°：椎間高度分別為 32.9、57.8、56.4、55.1 mm，見表2?；颊咝g后各時間的局部后凸Cobb角、椎間高度均較術前有明顯改善(P＜0.05)；術后3個月、末次隨訪時的局部后凸Cobb角、椎間高度之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 患者術前、術后椎間高度及局部后凸Cobb 角（n=46，X±S）

典型病例見圖2

圖2 患者男性，39歲，腰1爆裂性骨折伴脊髓圓錐損傷，Denis B型，F(xiàn)rankel D 級，TLICS評分 7分，LCS 7分；A：術前側位 X 線片，后凸 Cobb角 19.4°；B：術前三維 CT；C：術前MRI；D：術后 1 周側位 X 線片，局部后凸 Cobb 角 2.7°；E：術后3個月側位X線片，局部后凸Cobb角5.4°；F：術后2年側位X線片，局部后凸Cobb角5.6°

3 討論

3.1 前中柱重建的意義及方法選擇 生物力學研究證明脊柱的前-中柱承受了約80%的壓力負荷，對于椎體碎裂嚴重的胸腰段爆裂性骨折，單純的后路復位會容易形成“蛋殼”效應或者前中柱的缺失，即使后柱植骨融合，在椎體負重后，前中柱支撐力不足，載荷分布會重新分配集中于后方的釘棒上，容易造成內固定斷裂、后凸畸形等嚴重并發(fā)癥，因此重建前中柱的穩(wěn)定性對于患者中遠期療效尤其重要。臨床常用的手術入路包括前路、后路和前后聯(lián)合入路[3-6]。近年來隨著技術和理念的革新，單純后路手術即可完成傷椎節(jié)段360°減壓和穩(wěn)定性重建，在后方直接完成后凸的矯正以及椎管的直接和間接減壓，從而達到前后路手術所能達到的效果。該術式的優(yōu)點：①脊柱外科常用手術入路、手術創(chuàng)傷小，單一后入路達到前后路的手術效果；②后柱的椎弓根螺釘結合椎間融合可以提供脊柱三柱穩(wěn)定性，同時有效重建前中柱，抗旋轉和抗屈曲能力更強、穩(wěn)定性更好。

3.2 經后路重建前中柱的手術方法 本組中的50例患者均經后路椎弓根螺釘內固定后，使用后路椎體間融合術（PLIF）/經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）的方法重建前中柱。對于合并以下情況采用TLIF方法：①小關節(jié)突骨折，并產生神經根壓迫癥狀的；②椎體間嚴重脫位，小關節(jié)突阻擋復位的；③雖后柱完整，但患者沒有任何脊髓或神經損傷癥狀的。其余的病例均采用PLIF方法，因為爆裂性骨折前中柱的損傷重于后柱，后柱骨性結構相對完整或損傷較小，所以盡可能多的保留后柱骨性結構，對于重建脊柱的穩(wěn)定性有重要意義。Schmid等[7]報道通過后路短節(jié)段固定，使用TLIF/PLIF方法穩(wěn)定前柱，獲得了良好的中期隨訪結果。

前路手術往往將椎體大部分切除同時切除傷椎的上、下椎間盤，需固定融合2個節(jié)段，而胸腰段爆裂性骨折多僅表現(xiàn)為傷椎的上終板或下終板骨折，本組病例中除1例Denis A型骨折的患者表現(xiàn)為上下終板骨折，融合2個節(jié)段外，其余49例僅融合了1個節(jié)段.既減少了融合的節(jié)段，又有效的重建了前中柱。本研究中的50例患者的椎間融合方式均采用PEEK材料的椎間融合器。既往很多學者選擇髂骨打壓植骨或整塊植骨，但后路所取髂骨多為松質骨，植骨支撐的穩(wěn)定性差、易吸收造成支撐程度的下降，并且有取骨區(qū)疼痛感染等問題，所以我們選擇彈性模量適中的PEEK材料的椎間融合器。

術中，我們發(fā)現(xiàn)一些前中柱損傷嚴重的骨折，在椎體復位后出現(xiàn)蛋殼樣改變，終板塌陷無法復位，這些因素都會影響椎間融合的效果，無法達到有效的前中柱支撐，壓力載荷的傳導也會向后方的釘棒集中。在本組研究中我們采取以下辦法來解決這一問題：①傷椎置釘，生物力學研究證實傷椎置釘可有效提高內固定系統(tǒng)的軸向載荷、屈曲負荷和抗扭轉載荷能力。傷椎置釘更有利于骨折的復位，更有利于恢復椎體前緣的高度，為前中柱的重建提供支撐，同時傷椎置釘有效分散螺釘應力[8]；②用“L”形骨鑿將突入椎管內的骨塊復位；③椎間大量植骨和選取大號的椎間融合器，在復位過程中我們發(fā)現(xiàn)傷椎的終板往往會殘留部分塌陷無法復位，并且因為骨折的緣故軟骨終板往往很難徹底清除，我們的經驗是一定要徹底清除軟骨終板后大量打壓植骨，再選取盡量大號的椎間融合器植入后適度合抱，從而達到植骨面的充分接觸，保證椎間融合的效果。

本組病例采用經后路減壓重建前中柱的方法治療胸腰段爆裂性骨折，減壓徹底、復位滿意，所有患者經過隨訪，無內固定失敗、神經功能恢復及椎間融合均達到滿意療效。但本組病例數(shù)量有限，且有待于長期隨訪進一步檢驗治療效果。