王華磊，湯立新，程省，葉向陽

（南陽市中心醫(yī)院骨科，河南 南陽 473000）

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰椎疾病，對于常規(guī)治療無效或病情嚴(yán)重者則需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[1]。陳煥亮等[2]研究發(fā)現(xiàn)，部分對炎癥反應(yīng)敏感者，因術(shù)后纖維環(huán)破壞，髓核內(nèi)炎癥因子水平升高，神經(jīng)根受到直接刺激引起腰部、下肢疼痛，嚴(yán)重者造成神經(jīng)功能障礙。本研究進(jìn)行腰椎手術(shù)后反應(yīng)性疼痛與引流液中炎癥因子的相關(guān)性分析，為術(shù)后反應(yīng)性疼痛的干預(yù)治療提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2016-01-2017-01于我院治療的25例腰椎間盤突出患者，其中采用椎間盤切除6例、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)5例、椎間盤切除6例、后路椎板減壓8例；術(shù)后出現(xiàn)下肢或腰臀部疼痛。男11例，女 14例；年齡 41-58歲，平均（53.22±3.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)腰椎X線、MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，并采用手術(shù)治療者；無深、淺部傷口感染；術(shù)后明顯下肢或腰臀部疼痛；均為單節(jié)段患??；手術(shù)成功均繼續(xù)住院治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：由手術(shù)切口造成的腰部疼痛；合并糖尿病、嚴(yán)重外傷、腰椎結(jié)核、惡性腫瘤、感染等影響炎癥因子水平的疾病。

1.2 方法

所有患者的椎間盤切除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)、椎間盤切除、后路椎板減壓手術(shù)均由我院3名資深骨科醫(yī)師完成。確保所有患者術(shù)中無腦脊液漏或硬脊膜破裂。手術(shù)切口留置負(fù)壓引流管，保持3 d，傷口流出血性引流液。在拔出引流管時(shí)記錄傷口總引流量。術(shù)中止血徹底，防止影響炎癥因子濃度，術(shù)后不使用激素，傷口疼痛劇烈可適當(dāng)給予止痛藥，術(shù)后3 d內(nèi)不使用非甾體抗炎藥物。引流1 h后開始采用引流袋收集引流液，共計(jì)10 ml,第2、3天同時(shí)間均收集10 ml引流液。引流液采用差速法離心（首次1500 r/min，第二次 3000 r/min，半徑 11.5 cm，均離心15 min），與EP管內(nèi)收集1 ml上清液，與﹣80℃恒溫冰箱保存待檢。

TNF-α、IL1β、IL 6 均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測，ELISA檢測試劑盒購自美國R&D公司，操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。取出EP管，常溫下化凍。試劑盒包括樣本孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔以及空白孔，標(biāo)準(zhǔn)品孔按照持續(xù)滴加濃度不同的標(biāo)準(zhǔn)品50 μL；樣本孔先加待測樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL，空白孔不加 ；除空白孔外，首先于標(biāo)準(zhǔn)品孔及樣本孔中滴加經(jīng)辣根過氧化物酶（HRP）標(biāo)記過的100 μL檢測抗體，封板膜密封反應(yīng)孔，恒溫箱溫育（37℃，60 min）；棄去液體后用吸水紙吸干，每孔洗滌液加滿，靜置1 min后甩去洗滌液，用吸水紙吸干，進(jìn)行5次重復(fù)，洗滌液為洗滌緩沖液與蒸餾水按1∶19 比例配制；每孔加入 A、B 底物各 50 μL，37℃環(huán)境下避光孵育15 min。每孔添加50μL終止液后15 min內(nèi)于450 nm波長處進(jìn)行各孔的光密度值的測定，根據(jù)試劑盒說明書得出濃度。抽取各時(shí)間段空腹軸靜脈血，CRP參照上文ELISA檢測方法，紅細(xì)胞沉降率（ESR）通過ESR檢測儀（德國，R&S）測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.00軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比“%”形式表示，計(jì)量資料以均數(shù)“”形式表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，三組比較采用F檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分、ESR及血清CRP水平比較

術(shù)后2、3 d VAS評分顯著高于術(shù)后1 d（P＜0.05），術(shù)后 2、3 d 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、3 d ESR評分顯著高于術(shù)后1 d，術(shù)后2 d顯著高于術(shù)后 3 d（P＜0.05）；術(shù)后 2、3 d CRP 水平顯著高于術(shù)后 1 d，術(shù)后 3 d 顯著高于術(shù)后 2 d（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分、ESR及血清CRP水平比較（±s）

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分、ESR及血清CRP水平比較（±s）

注：與 1 d 比較 *P＜0.05，與 2 d 比較 #P＜0.05。

時(shí)間 n VAS 評分 ESR（mm/h） CRP（mmol/L）1 d 25 3.13±0.65 31.43±5.54 17.43±3.45 2 d 25 4.34±0.69* 43.67±6.87* 24.56±4.23*3 d 25 4.51±0.70* 38.56±6.14*#33.55±5.21*#F// 29.86 24.73 84.80 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后不同時(shí)間引流液中炎癥因子水平比較

術(shù)后 2 d、3 d IL1β、IL 6、TNF-α 水平均顯著高于術(shù)后1 d，術(shù)后3 d顯著高于術(shù)后2 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間引流液中炎癥因子水平比較（±s）

表2 術(shù)后不同時(shí)間引流液中炎癥因子水平比較（±s）

注：與 1 d比較 *P＜0.05，與 2 d 比較 #P＜0.05。

時(shí)間 n IL1β（ρg/L） IL 6（ρg/L） TNF-α（ρg/L）1 d 25 10.21±1.54 12.34±1.67 13.11±1.45 2 d 25 12.86±1.68* 14.89±1.82* 15.87±1.56*3 d 25 14.87±1.77*# 18.15±1.97*# 19.03±1.67*#F / 49.21 63.72 89.85 P / 0.000 0.000 0.000

2.3 IL1β、IL 6、TNF-α 水平 VAS 評分、CRP、ESR相關(guān)性分析

引流液 IL1β、IL 6、TNF-α 水平與術(shù)后 VAS 評分呈正相關(guān)（P＜0.05），與CRP、ESR無顯著相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

表3 IL1β、IL 6、TNF-α 水平 VAS評分、CRP、ESR相關(guān)性分析

3 討論

近年有研究認(rèn)為，腰椎間盤突出癥者椎間盤突出程度以及神經(jīng)根疼痛情況與臨床癥狀并非完全一致，在行外科手術(shù)過程中還有神經(jīng)根水腫出現(xiàn)，這種現(xiàn)象與神經(jīng)根炎性反應(yīng)具有諸多類似之處[3]。因此，眾多學(xué)者均逐漸關(guān)注炎性因子水平與腰椎間盤突出癥相關(guān)癥狀的聯(lián)系。對于常見炎性因子TNF-α，TNF-α濃度較高時(shí)其對單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞具有一定的趨化作用，新生血管也促進(jìn)了了炎癥因子的刺激作用；患者椎間盤微環(huán)境破壞，加速炎癥細(xì)胞浸潤，刺激炎癥因子分泌量上升[4]。TNF-α還能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過其誘導(dǎo)作用促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生其他炎癥介質(zhì)，與IL-1β、IL-6共同作用促進(jìn)局部的炎癥反應(yīng)而引發(fā)疼痛[5]。TNF-α、IL-1β、IL-6術(shù)后顯著上升，IL-1β和IL-6能夠?qū)ν怀鲎甸g盤組織產(chǎn)生刺激作用促進(jìn)前列腺素E2（PGE2）的釋放，PGE2作用于神經(jīng)根發(fā)揮致痛作用，以對脊神經(jīng)的痛性刺激為主[6]。本探究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d、3 d患者腰部、腿部反應(yīng)性疼痛逐漸增加，劉世偉等[7]認(rèn)為手術(shù)損傷、椎間盤病變導(dǎo)致椎間盤封閉的纖維環(huán)破裂，內(nèi)部釋放大量炎癥因子而導(dǎo)致疼痛癥狀，這與本結(jié)果基本保持一致。術(shù)后引流液炎癥因子水平檢測則能證明的炎癥因子是因破壞了椎間盤纖維環(huán)完整封閉作用而引發(fā)的炎癥因子釋出，排除了手術(shù)切口的感染[8]。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示引流液IL1β、IL 6、TNF-α水平與術(shù)后VAS評分呈正相關(guān)（P＜0.05），證實(shí)了引流液中炎癥因子水平升高與術(shù)后肢或腰臀部疼痛的密切聯(lián)系。本探究對較敏感的全身炎癥活動(dòng)性指標(biāo)ESR與CRP進(jìn)行了檢測，其與引流液IL1β、IL 6、TNF-α水平無明顯相關(guān)性，進(jìn)一步證實(shí)了腰椎椎間盤術(shù)后引流液IL1β、IL 6、TNF-α等炎癥因子升高不屬于手術(shù)所致全身炎性反應(yīng)的一部分，而是椎間盤局部炎癥因子濃度上升引起。而本探究未檢測外周血IL1β、IL 6、TNF-α水平，未判斷局部炎癥反應(yīng)與全身炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱，待條件成熟繼續(xù)深入研究。