周 建, 鄧 璐

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 鹽城, 224005)

內(nèi)固定手術(shù)是目前肱骨上段骨折常用的治療方法[1]，固定術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)休息以促進(jìn)骨痂形成，維持患肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定[2]。由于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)對(duì)骨骼、關(guān)節(jié)的發(fā)育具有明顯抑制作用，甚至造成畸形[3]。術(shù)后功能康復(fù)鍛煉是促進(jìn)骨折術(shù)后功能恢復(fù)、維護(hù)正常形態(tài)的首要條件[4]。因此，肱骨上段骨折內(nèi)固定手術(shù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要更科學(xué)、更具操作性的康復(fù)方案以減少制動(dòng)時(shí)間，加速骨折斷端的愈合，恢復(fù)組織、關(guān)節(jié)正常的功能。本研究設(shè)計(jì)一套肱骨上段骨折內(nèi)固定手術(shù)后彈力帶訓(xùn)練方案，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月骨科收治的肱骨上段骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：X線、CT等診斷肱骨上段骨折，年齡20～65歲，均擇期行內(nèi)固定術(shù)；認(rèn)知、理解能力正常，能夠正常溝通交流；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤，病理性、陳舊性骨折；精神、心理障礙者?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男21例，女9例；平均(42.55±6.41)歲；致傷原因：跌摔傷23例，車撞傷7例。對(duì)照組男18例，女12例；平均(43.20±6.89)歲；致傷原因：跌摔傷22例，車撞傷8例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用彈力帶訓(xùn)練方案，包括如下。

1.2.1 康復(fù)處方訓(xùn)練模式： ⑴訓(xùn)練時(shí)間：參考相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際，將康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間設(shè)定為術(shù)后當(dāng)天[4]，康復(fù)時(shí)間控制在10～30 min/次。⑵個(gè)人康復(fù)進(jìn)度跟蹤手札的制作：建立個(gè)人康復(fù)進(jìn)度跟蹤手札，分為3部分：①基本資料，如姓名、年齡、性別、骨折類型、致傷原因；②康復(fù)進(jìn)度，如練習(xí)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、完成動(dòng)作、耐受程度、活動(dòng)舒適度；③康復(fù)效果，如疼痛程度、肌張力強(qiáng)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥(關(guān)節(jié)僵硬、肌痙攣、功能改變、深靜脈血栓)。⑶彈力帶選擇：彈力帶分為紅(5 lb)、黃(10 lb)、藍(lán)(15 lb)、綠(20 lb)、灰(25 lb)5種顏色5種拉力范圍，在練習(xí)前根據(jù)練習(xí)者的初始肌力選擇彈力帶，即在給定負(fù)重下能夠較輕松完成某一動(dòng)作15次/組時(shí)，即為該患者的初始負(fù)荷，每訓(xùn)練1～2周更換彈力帶，増加一次負(fù)荷。

1.2.2 實(shí)施方法： ①術(shù)后1～3 d在安放止痛泵的情況下，術(shù)后24 h在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下進(jìn)行彈力帶被動(dòng)牽拉練習(xí)。動(dòng)作要領(lǐng)：患者取平臥或半臥位，彈力帶套住患肢同側(cè)單腳中部，患肢維持功能位不變，患肢握住彈力帶另一端并纏繞一圈，單腳向下牽拉彈力帶，患肢反向?qū)褂昧ΓS持15～20 s，15次/組，3次/d，每次牽拉動(dòng)作和緩，在肌肉彈性抵抗范圍之內(nèi)。②術(shù)后4～14 d進(jìn)行彈力帶屈肘練習(xí)。動(dòng)作要領(lǐng)：患者取坐位或站立位，彈力帶套住患肢同側(cè)單腳中部，患肢前臂與上臂呈90°，患肢握住彈力帶另一端并纏繞1圈，單腳踩住彈力帶，吸氣屈肘，每次盡量做到最大范圍，維持15～20 s，呼氣還原，15次/組。每次屈伸動(dòng)作和緩，在關(guān)節(jié)彈性抵抗范圍之內(nèi)。③術(shù)后15～28 d，進(jìn)行彈力帶肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展練習(xí)。動(dòng)作要領(lǐng)：患者取站立位，雙手平舉與肩同寬，分別握住彈力帶兩端，健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢平移內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，每次盡量做到最大范圍，維持15～20 s，呼氣還原，15次/組；彈力帶置于后背，健側(cè)上肢反手握住彈力帶一端，帶動(dòng)患肢平移外展運(yùn)動(dòng)，維持15～20 s，呼氣還原，15次/組。每次動(dòng)作和緩，在關(guān)節(jié)彈性抵抗范圍之內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)效果： 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定的骨折功能康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，于出院前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。愈合：X線示骨折線對(duì)位理想，咬合關(guān)系良好，患肢無疼痛，無肌萎縮，功能正常；顯效：X線示骨折線對(duì)位良好，咬合關(guān)系較好，患肢輕微疼痛，輕微肌萎縮，功能不受限；有效：X線示骨折線對(duì)位不齊，咬合關(guān)系不穩(wěn)定，患肢疼痛明顯，有萎縮，功能受限；無效：X線示骨折線對(duì)位差，咬合關(guān)系錯(cuò)位，疼痛萎縮明顯，功能障礙。

1.3.2 肌力評(píng)價(jià)： 上肢握力通過握力測(cè)試儀測(cè)量，靜息狀態(tài)，雙手各測(cè)試3次，取最大握力值。

1.3.3 訓(xùn)練舒適度： 參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)《彈力帶康復(fù)訓(xùn)練舒適度測(cè)評(píng)表》，采用視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺，等距取10個(gè)點(diǎn)，左端為起始點(diǎn)(計(jì)為0分)，右端為終點(diǎn)(計(jì)為10分)，10分說明無不適，7～9分說明略有不適，4～6分說明明顯不適，可以忍受，1～3分說明極度不適，無法忍受。上述指標(biāo)均于術(shù)后4周進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)療效比較

患者均按規(guī)定完成術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。觀察組康復(fù)療效顯著高于對(duì)照組(Z=5.226，P<0.01)。見表1。

表1 2組康復(fù)療效比較[n(%)]

2.2 2組肌力恢復(fù)比較

觀察組平均握力(20.25±4.62)kg，高于對(duì)照組的(16.83±5.59)kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.783，P<0.01)。

2.3 2組康復(fù)訓(xùn)練舒適度比較

觀察組康復(fù)訓(xùn)練舒適度高于對(duì)照組(Z=6.883，P<0.01)。見表2。

表2 2組康復(fù)訓(xùn)練舒適度比較[n(%)]

3 討論

肱骨骨折通常采取骨折復(fù)位內(nèi)外固定的治療方法以糾正錯(cuò)位、固定斷端、加快骨痂增長(zhǎng)，促進(jìn)愈合[5]。因此，術(shù)后需要患者長(zhǎng)時(shí)間采用被迫體位臥床休息，而活動(dòng)受限時(shí)間越長(zhǎng)，造成肌肉廢用性萎縮越嚴(yán)重，使得關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性減弱，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)僵硬。多項(xiàng)研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，機(jī)體制動(dòng)4 d即可出現(xiàn)組織學(xué)關(guān)節(jié)攣縮征象，機(jī)體制動(dòng)28 d即可降低正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，甚至使其喪失功能。對(duì)于損傷關(guān)節(jié)，機(jī)體制動(dòng)14 d以上即可出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。骨折固定有利于加快骨痂的形成，但是骨痂形成的速度遠(yuǎn)低于制動(dòng)促發(fā)的骨質(zhì)吸收速度[8]，從而延緩骨折的愈合速度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后康復(fù)效果更好，說明彈力帶訓(xùn)練方案更有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。在充分考慮骨折術(shù)后制動(dòng)所致組織粘連、肌肉攣縮病理進(jìn)程的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員遵循骨骼生長(zhǎng)特點(diǎn)，制定符合骨及軟組織愈合規(guī)律的彈力帶訓(xùn)練，指導(dǎo)患者術(shù)后肢體功能鍛煉。彈力帶訓(xùn)練以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)、減輕關(guān)節(jié)僵硬為目標(biāo)，以適度為限，嚴(yán)格控制肢體功能活動(dòng)在安全范圍內(nèi)。對(duì)于肱骨上段骨折固定的術(shù)后康復(fù)，以早期鍛煉為起點(diǎn)，肱骨上段骨折患者術(shù)后當(dāng)天功能鍛煉重點(diǎn)放在肌肉等長(zhǎng)練習(xí)上，利用彈力帶彈性進(jìn)行靜態(tài)牽張訓(xùn)練，由責(zé)任護(hù)士輔助指導(dǎo)患者實(shí)施床上被動(dòng)訓(xùn)練，在有效促進(jìn)全身血液循環(huán)的同時(shí)，避免早期制動(dòng)引起肌肉關(guān)節(jié)僵硬，也避免了過早移動(dòng)患肢引起剪切力對(duì)骨折穩(wěn)定性的影響，有效預(yù)防固定處移位，保證康復(fù)訓(xùn)練的安全性。術(shù)后4～14 d進(jìn)行動(dòng)態(tài)主動(dòng)屈肘練習(xí)，又可進(jìn)一步放松肌肉、關(guān)節(jié)，為關(guān)節(jié)中、大幅活動(dòng)打下良好基礎(chǔ)。術(shù)后15 d，在屈肘練習(xí)之后增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展練習(xí)大關(guān)節(jié)活動(dòng)，使患肢關(guān)節(jié)及周邊肌肉得到調(diào)動(dòng)，使周邊組織能夠充分發(fā)揮對(duì)關(guān)節(jié)的牽拉帶動(dòng)作用，改善肢體血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、肌肉攣縮的發(fā)生，加速組織再生，從而達(dá)到彈力帶訓(xùn)練方案促進(jìn)患肢功能康復(fù)的效果，取得最佳的療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練總體舒適度明顯高于對(duì)照組，且認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練非常不舒適僅4例(13.33%)。主要原因在于，彈力帶訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)的原則，早期減輕活動(dòng)受限所致肌肉僵硬帶來的不適，中后期從靜態(tài)運(yùn)動(dòng)過渡到動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，為肌肉關(guān)節(jié)的大幅度活動(dòng)打下良好的基礎(chǔ)[9]。同時(shí)在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、動(dòng)作幅度上，均以患者個(gè)人感覺為首要考慮，減少患者因疼痛而對(duì)訓(xùn)練產(chǎn)生的抗拒，既不增加患者患肢負(fù)擔(dān)，又減輕長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)給機(jī)體帶來的疼痛及不適感。此外，患者的參與有效分散了其對(duì)肢體疼痛的關(guān)注度，提高了耐受性。彈力帶訓(xùn)練在一定程度上提高了患者自我康復(fù)的動(dòng)力，改善患者訓(xùn)練中舒適度。

綜上所述，采用彈力帶訓(xùn)練制定術(shù)后不同時(shí)間的鍛煉方案可有效促進(jìn)肱骨上段骨折患者肢體功能恢復(fù)及適應(yīng)度，發(fā)揮康復(fù)訓(xùn)練的最佳效應(yīng)，是一項(xiàng)適合肱骨上段骨折患者功能鍛煉的康復(fù)技術(shù)，可在臨床中廣泛運(yùn)用。