何莉云, 沈玲鳳, 孫慶梅, 徐 岷, 何亞龍

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種安全、有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，ESD在消化道腫瘤的治療中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)用ESD能一次性完整切除較大的病變組織，提供完整的病理診斷資料[1]。對于食管黏膜下的各種病變，雖然無需進(jìn)行傳統(tǒng)的外科手術(shù)，但是ESD仍是一項(xiàng)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如食管狹窄[2-3]。因此，術(shù)后采取科學(xué)有效的預(yù)防措施對促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。本研究探討體位及藥物綜合干預(yù)對ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2016年1月進(jìn)行食管ESD術(shù)的患者82例，其中食管異型增生49例，食管平滑肌瘤28例，早期食管癌2例，食管間質(zhì)瘤1例，食管乳頭狀瘤1例，食管血管瘤1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；病變部位為食管距中切齒26～40 cm；病變范圍為橫徑寬度占全周的比例1/3～2/3；縱軸長度2～4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕體質(zhì)患者或術(shù)后并發(fā)出血、穿孔的患者。將82例患者隨機(jī)分為4組：對照組、研究組1各20例，研究組2、研究組3各21例，4組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組：術(shù)后臥床24 h，常規(guī)給予抑制胃酸、抗炎、補(bǔ)液支持治療，常規(guī)用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)等護(hù)理。研究組1：在對照組的基礎(chǔ)上給予體位干預(yù)，術(shù)后24 h臥床期間清醒后取半坐臥位(15°～30°)，其余清醒時(shí)間可取直立位或坐位(≥45°)，睡眠前3 h不進(jìn)食，睡眠時(shí)床頭抬高15°～20°，干預(yù)時(shí)間3個(gè)月。研究組2：在對照組的基礎(chǔ)上給予藥物干預(yù)，聯(lián)合應(yīng)用促胃動力藥、糖皮質(zhì)激素，術(shù)后3 d甲氧氯普胺10 mg、地塞米松10 mg靜脈滴注，術(shù)后第4天停用激素，改口服促進(jìn)胃動力藥莫沙必利5 mg，3次/d，餐前30 min口服，堅(jiān)持服藥3個(gè)月。研究組3：在對照組的基礎(chǔ)上給予體位干預(yù)聯(lián)合藥物干預(yù)。體位干預(yù)和藥物干預(yù)方法同上。分別于術(shù)后0.5、1、2、3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察4組患者術(shù)后是否并發(fā)食管狹窄，評估狹窄程度、吞咽困難癥狀，記錄發(fā)生狹窄的時(shí)間。狹窄程度分為輕度(直徑0.5～0.8 cm)、中度(直徑0.3～0.5 cm)、重度(直徑<0.3 cm)。吞咽困難癥狀5級評分法：0級無癥狀；1級不能進(jìn)固體食物；2級不能進(jìn)軟食，3級不能進(jìn)流食；4級完全吞咽困難；連流質(zhì)也難以下咽。

2 結(jié)果

80例患者中，術(shù)后3個(gè)月胃鏡檢查示食管狹窄共15例，其中對照組6例，實(shí)驗(yàn)1組4例，實(shí)驗(yàn)2組3例，實(shí)驗(yàn)3組2例。與對照組相比，研究組1狹窄率降低了10.00%，研究組2降低了15.71%，研究組3降低了20.48%。在狹窄程度方面，研究組均以輕度為主，尤其是研究組1和研究組3，無中度和重度患者。在吞咽困難程度方面，研究組均未出現(xiàn)4級現(xiàn)象，主要為1級和2級。見表1。對照組食管狹窄平均發(fā)生時(shí)間為2.50個(gè)月，而研究組1為4個(gè)月，研究組2和研究組3均為5個(gè)月。

表1 4組術(shù)后食管狹窄情況比較

3 討論

對于早期食管癌和癌前病變，目前公認(rèn)的微創(chuàng)治療手段是ESD，隨著ESD的適應(yīng)癥范圍的擴(kuò)大，ESD術(shù)后食管狹窄的問題日益突出[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，切除范圍占食管環(huán)周1/2～3/4，食管狹窄的發(fā)生率為20%；而范圍>3/4時(shí)，狹窄的發(fā)生率為90%。術(shù)后食管狹窄的發(fā)生可能與創(chuàng)面愈合過程中的組織重塑相關(guān)，術(shù)后的黏膜缺損導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)，隨后膠原纖維增生，食管壁纖維化，最終導(dǎo)致管腔狹窄[6]。食管狹窄最常見的臨床癥狀是吞咽困難，其次表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重下降等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

胃食管反流可能是誘發(fā)ESD術(shù)后食管狹窄的重要原因。食管狹窄是胃食管反流病的并發(fā)癥，約有5%胃食管反流病患者患有食管狹窄[7]。胃食管反流導(dǎo)致食管狹窄的機(jī)理目前尚不清晰，研究證實(shí)十二指腸內(nèi)容物中的膽酸、胰蛋白酶、溶血卵磷脂均可直接造成或加重食管黏膜的損傷，且十二指腸液的作用較胃酸更強(qiáng)[8]。術(shù)后及進(jìn)食后的體位對胃食管返流有重要的影響，由于重力作用，清醒時(shí)保持直立位或坐位，睡眠時(shí)取右側(cè)臥位，床頭抬高15°～20°對預(yù)防胃食管反流有良好的作用，從而可以有效預(yù)防食管狹窄[9]。促胃動力藥物對于胃腸道的作用主要是促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動，提高靜息狀態(tài)胃腸道括肌的張力，增加下段食管括約肌的張力和收縮的幅度，使食管下端壓力增加，從而阻止胃食管反流，以達(dá)到預(yù)防食管狹窄發(fā)生的目的。

ESD術(shù)后形成的黏膜缺損可引起潰瘍、急性炎癥、局部黏膜下纖維結(jié)締組織增生、膠原沉積、食管壁纖維化，嚴(yán)重者形成最終食管狹窄[10]。糖皮質(zhì)激素可通過抑制炎癥反應(yīng)及減少纖維組織的形成來達(dá)到疤痕組織軟化、狹窄減輕的目的[11]。地塞米松亦可以有效緩解手術(shù)后患者的惡心和嘔吐，這在一定程度上抑制了胃食管反流，從而避免感染和過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的ESD術(shù)后狹窄。地塞米松是美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)止吐臨床實(shí)踐指南推薦的止吐治療藥物。地塞米松可與神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺相互作用，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，通過與阿片樣物質(zhì)相互作用，減少惡心和嘔吐[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，降低食管反流將緩解術(shù)后食管狹窄的發(fā)病率，因?yàn)闊o論是通過體位變化，還是胃排空藥物的使用，都降低了胃液的反流，從而降低ESD術(shù)后食管狹窄的發(fā)病率。本研究結(jié)果顯示，研究組3在食管狹窄陽性率、狹窄程度和發(fā)生時(shí)間方面均優(yōu)于其他研究組和對照組。作為綜合預(yù)防方式，體位干預(yù)、促胃動力藥及糖皮質(zhì)激素搭配使用，可有效降低ESD術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率，能夠減輕狹窄的程度和吞咽困難的癥狀，夠延遲食管狹窄的發(fā)生。

本研究主要通過體位及藥物綜合干預(yù)來探討對ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的影響，從而降低食管ESD術(shù)后狹窄的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者的康復(fù)，探討阻止胃液反流及早期炎癥期使用糖皮質(zhì)激素對ESD術(shù)后恢復(fù)的重要性，也為其他術(shù)后恢復(fù)新方法的開發(fā)提供了新思路。