賴毓冕，曾慧倩，陳艷雯

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產科，廣東 廣州 510623）

電子胎心監(jiān)護（electronic fetal monitoring, EFM）是產科分娩最常用于監(jiān)護胎兒宮內安危的重要手段。2008年美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG），2010年中華醫(yī)學會圍產分會在指南中均建議應用胎心監(jiān)護（胎監(jiān)）三級評價系統(tǒng)來評估胎兒宮內狀況。但在臨床實踐中，三級胎監(jiān)中的可疑型胎監(jiān)（即Ⅱ類胎監(jiān)），尤其是第二產程中的可疑型胎監(jiān)的判讀標準、具體處理方案及其與母兒結局的關系仍存在較大爭議。本院自2015年開始所有活產兒分娩孕婦均采用連續(xù)性EFM監(jiān)測，本研究的目的旨在探討第二產程可疑型胎監(jiān)與母兒近期結局的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月1日-2017年6月30日在該院定期產檢、足月單胎頭位分娩、第二產程有連續(xù)EFM的527例孕婦為研究對象。其中第二產程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)的225例孕婦歸入病例組，第二產程表現(xiàn)為正常型胎監(jiān)的302例孕婦為對照組，兩組孕婦均排除胎兒結構或遺傳異常。

1.2 方法

所有研究對象第二產程的胎監(jiān)結果均由筆者在孕婦分娩前一次分析得出，判讀標準參照ACOG及中華醫(yī)學會圍產學會制定的EFM指南。收集兩組孕婦年齡、分娩孕周、孕產次、體質指數(shù)、是否并發(fā)妊娠疾病、是否使用縮宮素、是否采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛及是否實行計劃分娩等資料；并重點關注兩組孕婦的分娩結局，包括分娩方式、新生兒窒息率、新生兒住院率及新生兒臍動脈血pH值、乳酸值等資料。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較應用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；高危因素分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦基線資料比較

225例病例組孕婦可疑型胎監(jiān)最常見的表現(xiàn)是減速，占85.3%，其中頻發(fā)變異減速占33.8%，頻發(fā)晚期減速占32.4%，延長減速占19.2%。兩組孕婦的孕產次、分娩孕周、第一產程時限、第二產程時限、是否合并妊娠疾病、是否使用縮宮素、是否使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛差異有統(tǒng)計學意義（見表1）。孕產次少、分娩孕周延遲、第一產程時限長、非自然臨產、使用縮宮素、采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦似乎更容易出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)。在相關因素的二元Logistic回歸分析結果中（見表2），產次對是否出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)影響最大。

2.2 兩組孕婦及新生兒分娩結局比較

兩組孕婦均無剖宮產，產后出血量、新生兒出生體重無差異。病例組孕婦的會陰側切率、鉗產率、羊水異常率高于對照組（P =0.000）；而且病例組的新生窒息率、新生兒住院率、臍動脈血pH值異常率、臍動脈血乳酸值異常率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），然而兩組新生兒臍動脈血pH＜7.20比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組孕婦基線資料比較 （±s）

表1 兩組孕婦基線資料比較 （±s）

BMI/（kg/m2，±s）病例組（n =225） 30.10±4.06 1.53±0.80 0.20±0.42 39.40±0.94 1.60±0.44 65.93±6.82 25.65±2.38對照組（n =302） 30.30±4.19 1.90±0.94 0.50±0.53 39.18±0.95 1.60±0.49 65.26±7.97 25.42±2.77 t /χ2 值 -0.547 -4.818 -7.250 2.688 0.250 1.035 1.038 P值 0.585 0.000 0.000 0.007 0.803 0.301 0.300組別 年齡/（歲，±s）孕次/（次，±s）產次/（次，±s）分娩孕周/（周，±s）身高/（m，±s）體重 /（kg，±s）臍帶異常例（%）病例組（n =225） 8.24±4.04 0.53±0.56 116（51.6） 161（71.6） 49（21.8） 110（48.9） 126（56.0） 91（40.4）對照組（n =302） 6.65±3.60 0.35±0.37 121（40.1） 249（82.5） 47（15.6） 85（28.1） 136（45.0） 60（19.9）t /χ2 值 4.675 4.349 6.878 8.861 3.343 23.800 6.203 26.705 P值 0.000 0.000 0.009 0.003 0.067 0.000 0.013 0.000組別 第一產程時限/（h，±s）第二產程時限/（h，±s）并發(fā)妊娠疾病 例（%）自然臨產例（%）計劃分娩例（%）使用縮宮素例（%）使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 例（%）

表2 Logistic 回歸Ⅱ類胎監(jiān)發(fā)生的高危因素分析

表3 兩組孕婦近期分娩結局比較

3 討論

EFM的主要功能是用來評估胎兒在子宮內的安危狀況，現(xiàn)在已被越來越廣泛應用于臨床工作。產時EFM能夠減少新生兒并發(fā)癥如抽搐、腦癱、胎死宮內的發(fā)生，也增加陰道助產及剖宮產率[1]。目前，還沒有隨機對照的臨床試驗將它與其他的監(jiān)護手段進行比較[2]。產時胎兒胎心監(jiān)護主要包括連續(xù)性EFM和間歇性胎心聽診（intermittent auscultation, IA）。隨機對照研究結果表明，IA與EFM對圍產兒并發(fā)癥及死亡率的影響相似，對剖宮產率的影響無差異。IA需要1個孕婦對應1個助產士的產程護理，其人員、花費在中國絕大多數(shù)產房不可能實施。當IA發(fā)現(xiàn)異常時需改為EFM，單獨利用IA處理異常胎心的安全性尚未確定。本院從2015年開始對所有分娩活產兒孕婦進行全產程連續(xù)性EFM，是考慮對大型產科機構，尤其是“二孩政策”實施后，普遍存在孕產婦增多、產科醫(yī)護人員不足情況，使用連續(xù)EFM可以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內異常情況，及時進行必要的干預處理。本研究結果也表明，第二產程連續(xù)EFM并不增加剖宮產率，反而減少新生兒重度窒息及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，EFM的三級評價系統(tǒng)已經廣泛應用于胎兒分娩的監(jiān)測中。其中，可疑型胎監(jiān)的發(fā)生率高達84%[3]。隨著產程的進展，可疑型胎監(jiān)的發(fā)生頻率增加，第二產程是可疑型胎監(jiān)發(fā)生最頻繁的階段，在這個階段處理不當，會增加新生兒短期發(fā)病率[4]。而在筆者的臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，第二產程可疑型胎監(jiān)的類型與持續(xù)時間和新生兒近期結局存在非常不明確的相關性，國外也有研究認為可疑型胎監(jiān)與新生兒結局并不存在必然聯(lián)系，但研究并未將第二產程的可疑型胎監(jiān)獨立出來研究[5]。本研究顯示，第二產程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)的孕婦合并羊水異常、臍帶異常的概率增高；病例組新生兒臍血pH＜7.20的發(fā)生率與對照組無差異，提示雖然可疑型胎監(jiān)并不能說明胎兒存在異常的酸堿失衡，但會影響新生兒近期結局，增加新生兒窒息率及住院率。

不管是國外的ACOG，還是國內的中華醫(yī)學會圍產學分會均在其指南中規(guī)定若產程中出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)，要遵循“評估→監(jiān)測→宮內復蘇→再評估”的策略[2，6]，但這個策略并未將第二產程的可疑型胎監(jiān)區(qū)別出來處理，既未做出有別于第一產程的處理方案，也未制訂結束分娩的標準和時限。在筆者的臨床觀察和研究結果中不難發(fā)現(xiàn)，第二產程的可疑型胎監(jiān)并不會因為采取持續(xù)監(jiān)測、宮內復蘇就向正常型胎監(jiān)逆轉，因為第二產程宮縮更頻繁、宮縮強度更強、胎兒對缺氧的耐受性逐漸減弱，并逐漸出現(xiàn)失代償。在筆者的臨床處理中，即使通過會陰側切、陰道助產等措施盡量縮短第二產程時限，也沒有降低可疑型胎監(jiān)孕婦的新生兒窒息率、新生兒住院率。所以，筆者建議對第二產程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)的孕婦，應該結合孕婦是否合并妊娠疾病、產程長短、胎兒大小、羊水性狀、是否使用縮宮素及分娩鎮(zhèn)痛[7]，采取積極干預措施，對已經具備陰道分娩條件但短時間可疑型胎監(jiān)無好轉的孕婦，可以盡快采取會陰側切、助產手術協(xié)助胎兒分娩，不能一味采取反復監(jiān)測、宮內復蘇的措施消極等待。

綜上所述，筆者建議在國內的產科機構，尤其是月分娩量過千、年分娩量過萬的大型產科醫(yī)院，在孕婦分娩中適宜采用連續(xù)性EFM，能更早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內異常情況，若第二產程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)除進行宮內復蘇外，應該果斷采取干預措施縮短第二產程以使胎兒盡快分娩。本研究的優(yōu)點在于：①胎監(jiān)的判讀及產程處理均由同一位資深產科醫(yī)師完成，最大限度地減少了觀察者之間及觀察者自身的偏差，結果可信度較強；②進行新生兒的臍動脈血氣分析，更準確反映了新生兒分娩時的酸堿狀態(tài)。本研究的不足之處是樣本量偏少，期待隨著連續(xù)性EFM的大量應用于產科臨床，能夠通過更大的樣本量進行第二產程可疑型胎監(jiān)的觀察性研究，探討如宮縮頻率、宮縮強度及可疑型胎監(jiān)持續(xù)時間和臨床結局的關系等。