黃明智 莊勇 尚顯文 陳紅艷

【摘要】 目的 探討經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）和經皮椎體成形術（PVP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 將收治的64例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者按照術式不同分為兩組，觀察組34例行PKP治療，對照組30例行PVP治療。觀察兩組患者術前術后的VAS評分、椎體高度與椎體后凸Cobb角。結果 治療前，兩組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1個月及1年兩組的VAS評分均顯著降低（P<0.01），觀察組的VAS評分降低更明顯（P<0.01）。 治療前，兩組的椎體高度、椎體后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1個月及1年觀察組的椎體高度、椎體后凸Cobb角均顯著改善（P<0.01），且改善程度優(yōu)于對照組（P<0.01）。結論 骨質疏松性椎體壓縮骨折患者近期疼痛在運用PKP和PVP治療后均可得到有效緩解，但PKP在恢復患者椎體高度、矯正后凸畸形及緩解遠期疼痛方面較PVP更有優(yōu)勢。

【關鍵詞】 PKP；PVP；骨質疏松；椎體壓縮骨折

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.008

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of percutaneous balloon kyphoplasty （PKP） and percutaneous vertebroplasty （PVP） on osteoporotic vertebral compression fractures.Methods The clinical data of 64 patients with osteoporotic vertebral compression fractures admitted in our hospital were retrospectively analyzed.According to different surgical procedures，they were divided into observation group and control group.PKP was treated in 34 cases in the observation group and PVP in 30 cases in the control group.And then，VAS score，vertebral height and kyphosis Cobb angle were observed before and after operation in both groups.Results Before treatment，there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）.1 month and 1 year after operation，however，the VAS scores in both groups all significantly decreased（P<0.01），and the VAS score in the observation group decreased more significantly（P<0.01）.Before treatment，difference of vertebral height and kyphosis Cobb angle between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.1 month and 1 year after operation，the vertebral height and the kyphosis Cobb angle in the observation group significantly improved（P<0.01），and the degree of improvement was better than that of the control group（P<0.01）.Conclusion Short-term pain in patients with osteoporotic vertebral compression fractures can be effectively alleviated after PKP and PVP treatment.However，PKP has more advantages than PVP in restoring vertebral height，correcting kyphosis and relieving long-term pain.

【Key words】 PKP；PVP；osteoporosis；vertebral compression fractures

經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）和經皮椎體成形術（PVP）是有效治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)術式，但兩種手術方式對骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療效果不盡相同[1]。筆者對比觀察兩種手術方式的治療效果，以期為骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床治療最佳方案的選擇提供借鑒，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年9月～2016年9月進入我院脊柱外科接受治療的64例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者分為觀察組與對照組，對照組30例，其中男性18例，女性12例；平均年齡（64.61±1.37）歲；傷椎部位在T10的有5個，T11的有14個，T12的有20個，L1有24個，L2有12個，L3有4個。觀察組34例，其中男性21例，女性13例；平均年齡（64.48±1.31）歲；傷椎部位在T10的有7個，T11的有16個，T12的有21個，L1有27個，L2有13個，L3有6個。兩組性別、年齡、傷椎部位等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有入選患者均經臨床診斷被確診為骨質疏松性椎體壓縮骨折，其中，影像學結果顯示其椎體骨質不連續(xù)，骨折僅累及椎體前柱，脊椎穩(wěn)定性無破壞；②患者年齡≥60歲；③患者胸腰背部均存在不同程度的連續(xù)性疼痛或突發(fā)性疼痛、后凸畸形，脊柱矢狀面失平衡，身高下降，背部肌肉痙攣或抽搐等癥狀；其他癥狀如肺活量減少、呼吸功能障礙、腹部受壓、食欲減退、腰椎前凸增大、椎管狹窄、腰椎滑脫等；④其身體情況可耐受手術治療[2]。排除標準：①非骨質疏松性椎體骨折或為病理性，由腫瘤或其他骨病導致；②合并嚴重心、腦等系統(tǒng)性疾病者；③存在精神認知以及心理障礙者；④合并凝血功能受損及出血傾向，且無法糾正者。

1.3 手術方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師手術?；颊呔∵^伸俯臥位，于其胸部兩側與髖部分別墊一個軟枕墊將患者腹部懸空，過伸椎體骨折部位，結合術前的CT情況，在C形臂透視下對術椎進行準確定位，椎體行局部麻醉，其手術路徑選取單側椎弓根。對照組給予PVP治療：穿刺達患者病變椎體前1/3，于正側位透視下，將10 ml碘海醇沿穿刺針注射，并及時調整穿刺針與骨水泥（生產企業(yè)：意大利Tecres S.P.A公司；產品批號：AA9613）的注入時機，在將骨水泥重新調制成牙膏狀/抽絲狀后，便可在透視的前提下緩慢注入，將椎體的空隙完全填滿后即可。待骨水泥凝固后，邊旋轉邊將工作通道拔出，以無菌敷料將針孔包扎。觀察組給予PKP治療：其穿刺入路的方式與上述對照組一致，穿刺結束后按序更換套管，并保障椎體邊緣能與套管前端相平。以手動鉆于椎體前壁2～3 mm處將通道鉆出后于椎體后1/4放入球囊擴張成套器械（上海凱利泰公司生產），并注入碘海醇造影劑，注意控制擴張壓力（保持在20～40 bar之間）以防止椎體爆裂，在透視下見球囊擴張良好，則當接近終板時停止擴張，并將骨水泥經注入管注入，直至將椎體空腔填滿為止。術后常規(guī)縫合切口。

1.4 觀察指標及判定標準

對兩組治療前及治療后1個月、1年的疼痛程度采用VAS評分方法進行評估，并分別對兩組患者術前術后病變椎體中間的高度、上下切線所形成的角度（Cobb角）進行測量。VAS評分使用國際通用的主訴疼痛分級法展開評估（0～10分），得分越高表明疼痛程度越深；椎體高度越高、Cobb角越小表明恢復越好，取兩次測量的平均值[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對樣本均數t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分的比較

治療前，兩組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1個月及1年兩組的VAS評分均顯著降低（P<0.01），觀察組的VAS評分降低更明顯（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組手術前后椎體高度及椎體后凸Cobb角的比較

治療前，兩組的椎體高度、椎體后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1個月及1年觀察組的椎體高度、椎體后凸Cobb角均顯著改善（P<0.01），且改善程度優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表2。兩種術式手術前后典型圖片對比見圖1～2。

3 討論

骨質疏松性骨折在老年群體中較為常見，被稱作“人生最后一次骨折”。骨質疏松性椎體壓縮骨折是由于人體骨質量改變降低骨強度，骨質進行性脫鈣及骨小梁異常而誘發(fā)，具有較高死亡率、骨壞死率、不愈合率及致畸致殘率，且康復緩慢，嚴重危害患者身體健康[4～5]。手術為該病的首要治療方式，但傳統(tǒng)的開放性內固定手術創(chuàng)傷性大，老年患者難以忍受術后的疼痛。而微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、安全性較高，操作相對簡單，因而逐漸成為治療該病的主要手段，現階段被廣泛應用的有PKP與PVP，PKP與PVP手術過程中均需要使用骨水泥通過椎弓根/椎弓根外向椎體內緩慢注入，繼而通過借助骨水泥來填充椎體的空隙，提高骨折的穩(wěn)定率，增強患者椎體的強度，避免椎體出現壓縮，在緩解患者疼痛感的同時，加快患者的康復時間，促進其正?；顒覽6～7]。

PVP手術機理主要是通過提高患者椎體的強度與椎體的穩(wěn)定性、減輕脊柱疼痛、并對椎體內的神經末梢造成刺激，繼而使患者得到治愈。該手術方式能極大緩解患者的疼痛感，提高脊柱的穩(wěn)定性及其強度，對椎體塌陷所出現后凸畸形具有糾正作用。該手術的適應證主要包括：①具有疼痛感的骨質疏松性椎體壓縮骨折，且經過藥物治療無效；②骨壞死所致的疼痛性骨折；③穩(wěn)定性較差的壓縮性骨折；④由于多發(fā)性骨質疏松性椎體出現的壓縮骨折，繼而引起的后凸畸形，影響胃腸道功能及肺功能的正常運行，并改變其重心；⑤慢性創(chuàng)傷性骨折合并內部囊腫改變且骨折不愈合；⑥無伴有神經癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折[8]。該手術絕對禁忌證主要包括：①無明顯臨床癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折；②無任何急性骨折證據的患者，并經過預防性的治療；③其凝血障礙及出血體質未經過糾正；④目標椎體存在骨髓炎；⑤對手術治療過程中所使用的藥物過敏。相對禁忌證主要包括：①存在根性疼痛，其疼痛感超過椎體疼痛，主要因椎體塌陷無關的壓迫綜合征所致；②骨折塊后退時出現較為明顯的椎管壓迫；③穩(wěn)定骨折無疼痛感，且病程超過兩年；④椎體遭到大面積破壞，或是椎體塌陷嚴重，椎體成形術操作難度增大；⑤一次手術需要同時對3個或3個以上的節(jié)段進行治療[9～10]。

PKP是PVP的改良與發(fā)展，和PVP相比，兩者的生物力學性能無明顯區(qū)別，止痛效果均滿意，其主要優(yōu)勢是能準確控制患者的病灶，傳統(tǒng)的PVP通常不使用球囊進行擴展，而是先使用骨水泥向壓縮的椎體中注入，但因骨水泥的流體性，其流動的方向會流至偏低的一處，繼而導致患者出現截癱，嚴重者甚至出現血管栓塞（流入椎旁引流靜脈所致）[11]。與PVP不同的是，PKP需要經過球囊在椎體內的擠壓，才能使椎體有效復位，并再將骨水泥注入，可有效避免骨水泥外溢。因此，PKP椎體復位的作用顯著高于PVP。此外，PKP還具有止痛效果好的優(yōu)勢，可加快患者的康復時間，具有較高的安全性與可靠性，且患者出現并發(fā)癥的概率較低，臨床療效更為確切。通常該手術方式主要用于治療：骨質疏松性椎體壓縮性骨折，或是經過骨質疏松性椎體壓縮性骨折的保守治療后無明顯效果且疼痛加重、不適宜長時間臥床的患者。但若患者椎體嚴重壓縮時，則不能將導針插入或將骨水泥注入，繼而避免椎體后緣破壞后，脊髓出現受壓的情況[12]。該手術臨床療效雖更為顯著，但并不排除灌注劑向外滲漏后出現其他并發(fā)癥的情況。故在該手術前，應準確評估患者的適應證，且要具備完善的影像學檢測設備，手術過程中要注意灌注劑黏度，有效控制推注壓力，提高安全性；術者應不斷提高自身穿刺水平，盡量避免穿破椎弓根內壁。相關研究[13]結果表明，PKP在恢復椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角、改善骨質疏松等方面較PVP更有優(yōu)勢。PKP通過將骨水泥先注入球囊擴張形成的空腔，再向四周松骨質呈彌散加壓，有利于防止骨水泥滲漏的同時液體在加壓膨脹下可起到復位作用，從而促使壓縮骨折椎體高度及椎體后凸Cobb角部分恢復，可較好地維持球囊擴張后椎體的高度及椎體后凸Cobb角[14～15]。本研究中觀察組采用PKP治療，患者術后的VAS評分、椎體高度及椎體后凸Cobb角均較術前改善，且改善程度顯著大于對照組，表明PKP術式能有效恢復患者整個脊柱的生理曲度，并提高其穩(wěn)定性，改善椎小關節(jié)的關系和增強肌肉韌帶功能，繼而達到緩解患者遠期背部疼痛感的目的。

綜上所述，PKP在恢復患者椎體高度、矯正后凸畸形及緩解遠期疼痛方面較PVP更有優(yōu)勢，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

[1] 梁 勇，江庭彪，楊 兵，等.經皮椎體成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮性骨折的臨床效果[J].右江醫(yī)學，2014，42（4）：467-470.

[2] 謝克恭，唐毓金，陸敏安，等.46例老年脊柱結核臨床特點及外科治療體會[J].右江醫(yī)學，2015，43（5）：593-596.

[3] 黃必軍，顧宇彤.PVP和PKP治療骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折的療效比較[J].海南醫(yī)學，2015，26（7）：1041-1043.

[4] 辛夢璽，馬寧強.PKP和PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床療效的初步探討[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（21）：80-81.

[5] 閆新濤，王炳武.PKP與PVP在治療骨質疏松性椎體壓縮骨折中的療效對比[J].濰坊醫(yī)學院學報，2015，37（4）：283-285.

[6] 李友文，鄭興平，曾建洪，等.PVP和PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折隨機對照研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（16）：43-44.

[7] 謝克恭.微創(chuàng)脊柱外科手術的發(fā)展現狀[J].右江醫(yī)學，2016，44（1）：101-104.

[8] 林凡國，孫永明，華 俊，等.經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折對患者血清瘦素和骨密度的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（11）：1794-1796.

[9] 解思信，祝 愷，劉 鑫.PKP與PVP治療骨質疏松性腰椎壓縮骨折的臨床療效對比[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（19）：1-3.

[10] 王 冰，王 蕾，楊小奇，等.過伸性體位復位結合PVP與PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（5）：522-525.

[11] 溫曉陽，余凱龍，何東生，等.PKP 與 PVP 治療陳舊性骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（42）：59-61.

[12] 張國華，杜 偉，羅鵬明，等.PVP與PKP治療骨質疏松脊柱壓縮性骨折的臨床治療效果比較[J].現代生物醫(yī)學進展，2017，17（5）：909-912.

[13] 吳四軍，劉 正，姚洪春，等.應用高黏度骨水泥PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折與傳統(tǒng)PKP的臨床療效比較[J].中華骨科雜志，2017，37（2）：74-79.

[14] 何建華，成仕明，王 臣，等.椎體后凸成形術與椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效對比[J].醫(yī)學綜述，2015，21（7）：1335-1336，1341.

[15] 武志剛，鄭宏偉，高彥文，等.PVP與PKP對骨質疏松椎體壓縮性骨折患者關節(jié)疼痛及關節(jié)功能影響的對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（12）：71-73.