邢毓，張盧

（1.江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院影像科，江蘇 鹽城 224100；2.江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224100）

前交叉韌帶是起于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面、止于脛骨髁間嵴及其前側(cè)坡面與內(nèi)外側(cè)半月板前角間的韌帶組織，連接股骨與脛骨，平均長(zhǎng)度3.5～4.0 cm，為雙束結(jié)構(gòu)。在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中，兩束韌帶扭轉(zhuǎn)交叉，能增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)預(yù)防脛骨前移和膝內(nèi)外翻、幫助人體完成復(fù)雜下肢動(dòng)作具有重要作用[1]。但受運(yùn)動(dòng)損傷等外界作用力影響，前交叉韌帶極易發(fā)生損傷或斷裂，造成明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能下降，因此，傷后立即確診，早期積極治療與修復(fù)前交叉韌帶損傷是非常必要的。臨床檢查是診斷前交叉韌帶損傷的常用方法，但膝關(guān)節(jié)傷后腫脹、疼痛、肌肉反射性痙攣明顯，臨床檢查確診前交叉韌帶損傷困難，假陽性率高。MRI是利用磁共振現(xiàn)象獲取人體電磁信號(hào)，重建人體電磁信息，以進(jìn)行疾病診斷和鑒別的技術(shù)方法[2]，對(duì)軟組織分辨率高，是現(xiàn)階段臨床診斷前交叉韌帶損傷的重要影像學(xué)手段。文章現(xiàn)以我院近年收治的急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷患者為例，對(duì)MRI和臨床檢查診斷前交叉韌帶損傷的臨床效果進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年6月～2017年2月本院36例急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷患者為研究對(duì)象，全部患者均接受臨床檢查、MRI檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查，簽署知情同意書，臨床資料齊全?；颊咧聜?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷、交通傷、摔傷、滑倒扭傷等，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、移行困難為主要表現(xiàn)。病例排除多發(fā)傷、膝關(guān)節(jié)周圍骨折、關(guān)節(jié)鏡檢查禁忌證、既往膝關(guān)節(jié)病變史及功能障礙。入選病例中，男21例，女15例；年齡19～62歲，平均（36.1±5.8）歲；左膝損傷16例，右膝損傷20例。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 聯(lián)合采用前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)。前抽屜試驗(yàn)：患者仰臥，屈膝90°，檢查者固定患者雙足，使中立位平放于診床，然后于小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位三種位置下，握住患者脛骨上端向前牽拉，觀察脛骨移位情況。Lachman試驗(yàn)：患者仰臥位，屈膝30°，檢查者固定患者股骨下端，手握脛骨上端向前牽拉，觀察脛骨移位情況。

1.2.2 MRI檢查 儀器：GE OPTIMA 1.5T螺旋磁共振儀，體表線圈。檢查方法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，外展15°，采用SE自旋回波序列，對(duì)患膝進(jìn)行矢狀面掃描和冠狀面T1加權(quán)、T2加權(quán)掃描，觀察前交叉韌帶MRI表現(xiàn)。掃描參數(shù)：矩陣256×192，層厚4 mm，矩陣1 mm。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡檢查 MRI診斷后，早期予以患者關(guān)節(jié)鏡檢查。檢查前，患者完善必要檢查，明確指征，排除禁忌癥，常規(guī)準(zhǔn)備。檢查時(shí)，患者局麻，患肢置于手術(shù)臺(tái)，消毒鋪巾髕上囊關(guān)節(jié)穿刺，抽出滲出液，關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水?dāng)U充關(guān)節(jié)腔，脛骨上緣髕腱外側(cè)常規(guī)穿刺，置入關(guān)節(jié)鏡，順次觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織，重點(diǎn)觀察前交叉韌帶損傷情況，并以術(shù)中診斷作為本研究金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI與臨床檢查診斷前交叉韌帶損傷的靈敏度、特異度和符合率。臨床診斷以兩項(xiàng)試驗(yàn)均為陰性為前交叉韌帶正常；兩項(xiàng)試驗(yàn)均為陽性伴硬性終止點(diǎn)為前交叉韌帶部分損傷；兩項(xiàng)試驗(yàn)均為陽性伴軟性終止點(diǎn)為前交叉韌帶完全撕裂。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)以脛骨髁間前區(qū)斜向外后上方邊緣較光滑、連續(xù)、松散的低中信號(hào)影為前交叉韌帶正常；以前交叉韌帶形態(tài)正常，纖維彎曲或波浪狀，內(nèi)部局限性異常信號(hào)為前交叉韌帶損傷；以前交叉韌帶外形不規(guī)則，波浪狀，韌帶連續(xù)性中斷或正常低信號(hào)消失，韌帶及周圍異常高信號(hào)為交叉韌帶撕裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床診斷：前交叉韌帶正常18例；前交叉韌帶損傷13例；前交叉韌帶撕裂5例。MRI診斷：前交叉韌帶正常10例（見圖1）；前交叉韌帶損傷17例（見圖2）；前交叉韌帶撕裂9例（見圖3）。關(guān)節(jié)鏡診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）：前交叉韌帶正常9例，前交叉韌帶損傷17例，前交叉韌帶撕裂10例。

圖1 MRI示韌帶正常

圖2 MRI示韌帶損傷

圖3 MRI示韌帶撕裂

基于金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷前交叉韌帶損傷真陽性15例，假陽性3例，真陰性6例，假陰性12例。經(jīng)計(jì)算，臨床診斷靈敏度55.56%（15/27），特異度66.67%（6/9），診斷符合率58.33%（21/36）?；诮饦?biāo)準(zhǔn)，MRI診斷前交叉韌帶真陽性25例，假陽性1例，真陰性8例，假陰性2例。經(jīng)計(jì)算，MRI診斷靈敏度92.59%（25/27），與臨床診斷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.74，P=0.013），診斷特異度88.89%（8/9），與臨床診斷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.27，P=0.022），診斷符合率91.67%（33/36），與臨床診斷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.83，P=0.017）。

3 討論

前交叉韌帶損傷是臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，主要由膝關(guān)節(jié)受到暴力外翻或外旋所引起，如運(yùn)動(dòng)過程中上體帶動(dòng)髖部及大腿過度旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)過伸等。本病可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥，嚴(yán)重降低膝關(guān)節(jié)功能，需臨床早期診治，防止反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)扭傷，引起軟骨、半月板損害，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)過早老化等繼發(fā)損傷[3]。

急性膝關(guān)節(jié)損傷后未出現(xiàn)非自主保護(hù)性肌痙攣之前是臨床診斷前交叉韌帶傷的黃金時(shí)段，此時(shí)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確診容易，但該窗口出現(xiàn)時(shí)間早且短，多數(shù)患者行臨床檢查時(shí)已錯(cuò)過時(shí)機(jī)，故常規(guī)非麻醉狀態(tài)下，臨床診斷通過評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性判定有無前交叉韌帶損傷的假陰性率很高[4]。本研究中，臨床診斷前交叉韌帶損傷的僅為靈敏度55.56%，與賈尚庭[5]報(bào)道結(jié)論基本相符（57.2%）。

MRI是臨床診斷前交叉韌帶的重要影像學(xué)技術(shù)，具有無痛、無放射、無造影損傷、軟組織分辨率高等特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，可以詳盡顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)外解剖結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供豐富影像信息，在前交叉韌帶損傷等膝關(guān)節(jié)疾病臨床診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景。前交叉韌帶中的氫原子固定于多肽形成的網(wǎng)架上，無損傷狀態(tài)下MRI表現(xiàn)為連續(xù)、較均勻低信號(hào)帶狀影，而在發(fā)生急性損傷或撕裂后，前交叉韌帶纖維束失去連續(xù)性，多肽網(wǎng)架結(jié)構(gòu)被破壞，大量水腫液生成，MRI則表現(xiàn)為韌帶腫脹超過正常徑寬，連續(xù)性中斷，內(nèi)部異常高信號(hào)[6]。本次臨床研究以關(guān)節(jié)鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示MRI診斷前交叉韌帶靈敏度92.59%，特異度88.89%，符合率91.67%，明顯高于臨床診斷，與歸俊[7]報(bào)道結(jié)論一致，肯定了MRI診斷前交叉韌帶損傷的效果優(yōu)于臨床診斷。

值得注意的是，本研究中MRI診斷前交叉韌帶損傷仍有一定的假陰性率，與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果不符，考慮與以下原因有關(guān)[8]：①受層厚因素影響，MRI存在部分容積效應(yīng)，影響絕對(duì)精準(zhǔn)性；②前交叉韌帶內(nèi)黏液樣變性引起MRI異常高信號(hào)，導(dǎo)致假陽性率；③前交叉韌帶纖維實(shí)質(zhì)損傷，MRI陽性征象，但韌帶外滑膜完整，關(guān)節(jié)鏡下未見明顯損傷。由此可見，臨床診斷前交叉韌帶損傷應(yīng)綜合考慮多種診斷結(jié)果進(jìn)行判定，以提高診斷準(zhǔn)確率，防止漏診、誤診。

綜上所述，MRI是診斷前交叉韌帶損傷的有效方法，具有理想的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，能夠?yàn)榍敖徊骓g帶的重建和修復(fù)提供重要影像學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣使用。