余志好，何勇，顧忠強(qiáng)，徐湯靈

（上饒市人民醫(yī)院，江西 上饒 334000）

手足顯微外科手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)并且對(duì)于麻醉的要求要高于其它一般手術(shù)，因而在麻醉鎮(zhèn)痛選擇上應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎[1]。手足顯微外科手術(shù)多以臂叢神經(jīng)阻滯作為其麻醉選擇，該麻醉方式的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于能夠幫助患者增加血流量，從而促進(jìn)該區(qū)域組織灌注，提高血管吻合率[2]。臨床研究顯示[3]，相當(dāng)一部分患者在接受斷指再植術(shù)后48 h內(nèi)，會(huì)有一定幾率出現(xiàn)血管危象，如此便會(huì)大幅降低斷指再植成活率。另有研究顯示[4]，斷指再植亦會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛出現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)患者造成強(qiáng)烈刺激，并引發(fā)血管收縮，發(fā)生血管痙攣，產(chǎn)生血管栓塞。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，藥物成癮性發(fā)生率低，臨床常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。本次臨床研究的目的是對(duì)手足顯微外科患者使用地佐辛靜脈滴注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察顯微手外科術(shù)后地佐辛靜脈滴注鎮(zhèn)痛對(duì)斷指再植成活率的影響，為手足顯微外科的相關(guān)治療提供經(jīng)驗(yàn)與方法。結(jié)合本院2015年2月～2016年6月收治手足顯微外科斷指患者地佐辛靜脈滴注鎮(zhèn)痛情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為本院2015年2月～2016年6月接診的80例手足顯微外科斷指患者，按照不同鎮(zhèn)痛方法劃分全部手足顯微外科斷指患者為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組：男27例，女13例；年齡14～60歲，平均年齡（37.9±12.2）歲；體質(zhì)量51～76 kg，平均（60.8±6.3）kg；肢體離斷時(shí)間30 min～2 h，平均時(shí)間（1.1±0.3）h。觀察組：男25例，女15例；年齡15～58歲，平均年齡（37.5±12.4）歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均（60.9±6.2）kg；肢體離斷時(shí)間30 min～2 h，平均時(shí)間（1.0±0.4）h。兩組性別、年齡及肢體離斷時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法 對(duì)照組使用杜冷丁鎮(zhèn)痛。做好術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理工作，術(shù)前30 min全部患者預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中接受常規(guī)監(jiān)護(hù)，采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法，穿刺順利實(shí)施后，采用0.25%羅哌卡因（北京紫光制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20161211）200 ml。

1.2.2 觀察組方法 在術(shù)后，觀察組患者使用10 mg地佐辛（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20161230）加入生理鹽水250 ml靜脈滴注1次/d維持3 d，對(duì)照組患者肌內(nèi)注射杜冷?。ńK恩華制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20161130），1次/d，維持3 d。

1.3 指標(biāo)觀察 兩組術(shù)后各時(shí)間段疼痛程度評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)價(jià)量表（VAS）評(píng)定，分值越高，表明疼痛強(qiáng)度越大；對(duì)比兩組再植血管吻合成活率；對(duì)比兩組術(shù)后生活質(zhì)量，采用急性事件康復(fù)期生活質(zhì)量測(cè)量量表（WQL-1000）測(cè)定，總分100分，分值越高，表明結(jié)果越積極。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)間段疼痛程度評(píng)分 分析兩組術(shù)后各時(shí)間段疼痛程度評(píng)分得知，觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h疼痛程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后各時(shí)間段疼痛程度評(píng)分比較，見表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間段疼痛程度評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組再植血管吻合成活率 在本次研究中，對(duì)照組再植血管吻合成活例數(shù)36例，成活率90.00%，觀察組再植血管吻合成活例數(shù)40例，成活率100.00%。由此可知，在再植血管吻合成活率上，觀察組遠(yuǎn)高于對(duì)照組（90.00%＜100.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量 在本次研究中，對(duì)照組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分為（80.35±4.12）分，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分為（88.33±4.25）分。由此可知，在術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分上，觀察組遠(yuǎn)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

斷指再植術(shù)成功的影響因素涵蓋了致傷機(jī)制、離斷時(shí)問及術(shù)后護(hù)理等，此外，麻醉方法與鎮(zhèn)痛也是十分關(guān)鍵的因素。相關(guān)報(bào)道證實(shí)，相比其余形式的麻醉，全身麻醉患者進(jìn)行再植術(shù)，成功率較高，術(shù)后傷口疼痛會(huì)影響全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生[6]。而相比其余麻醉方法，其管理、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用均明顯較高，為此，多在情況復(fù)雜及斷指多等狀況下使用。對(duì)不復(fù)雜的斷指再植術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的使用，是最為合理的，風(fēng)險(xiǎn)低、易于管理、節(jié)省費(fèi)用。

現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，人體在接受斷指再植術(shù)后，將會(huì)有一定幾率出現(xiàn)血管危象，其中尤以術(shù)后24～48 h期間的發(fā)生率最高。血管危象的誘發(fā)因素相對(duì)較多，包括精神緊張、術(shù)后疼痛、環(huán)境影響等，為確?；颊邤嘀冈僦驳某晒β?，必須要提高血管危象的預(yù)防效果。術(shù)后劇痛作為血管危象的主要誘發(fā)因素，屬惡性刺激的一種，其出現(xiàn)將會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增加血管活性物，如兒茶酚胺等，并出現(xiàn)血管痙攣，進(jìn)而誘發(fā)血管危象。另外，疼痛亦會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，進(jìn)而使其收縮[7]。上述因素均會(huì)影響患者斷指再植區(qū)域供血情況，受其影響，患者吻合血管處血流較慢，長(zhǎng)此以往將會(huì)誘發(fā)血栓并阻塞血管，影響再植成活率。因此，必須要幫助患者做好術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激反應(yīng)與血管危象的出現(xiàn)[8]。

地佐辛屬于一種新型的橋環(huán)氨基四氫萘，以激動(dòng)k受體鎮(zhèn)痛的形式對(duì)μ受體發(fā)揮拮抗功能，地佐辛對(duì)μ受體作用較弱，于中樞水平生成非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸中樞的抑制很有限,但不會(huì)阻礙鎮(zhèn)靜及呼吸抑制，不會(huì)生成代表性的μ受體依賴，讓胃腸平滑肌處于松弛狀態(tài)，體內(nèi)清除半衰期較芬太尼更持久,用于全麻短效麻醉鎮(zhèn)痛藥中緩解其產(chǎn)生的痛覺過敏。降低呼吸抑制及成癮的發(fā)生；對(duì)δ受體活性非常弱，不會(huì)形成煩躁及心血管興奮效應(yīng)。一定劑量的地佐辛不應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響，而地佐辛劑量增加后，將會(huì)出現(xiàn)低血壓。地佐辛給藥劑量逐步增加同時(shí)，低血壓也開始增加。但此種情況與地佐辛自身性質(zhì)有一定關(guān)系[10]。這和低血壓趨勢(shì)相符，地佐辛劑量不斷變大時(shí)，血氧飽及度降低比率也開始增加，而提供一定的呼吸支持便能改善。另外，地佐辛劑量越來越多，過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率開始增加，如呼吸抑制與頭暈嘔吐等。盡管不容易出現(xiàn)呼吸抑制及頭暈嘔吐，經(jīng)過半小時(shí)，趨于正常，而還是要慎重使用大量的地佐辛，同時(shí)留意患者呼吸變化，提供面罩吸氧常規(guī)支持。杜冷丁以及地佐辛均為臨床常用鎮(zhèn)痛藥，地佐辛在手足顯微外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中能夠發(fā)揮更為顯著的臨床效果。所以，本次研究對(duì)象均為本院近些年收治，其中，觀察組患者接受地佐辛靜脈滴注鎮(zhèn)痛，并將其與杜冷丁鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比，以觀察其臨床實(shí)效。由本次研究可知，觀察組各時(shí)間段疼痛程度評(píng)分均明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明，地佐辛在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上要遠(yuǎn)優(yōu)于杜冷丁。觀察組再植血管吻合成活率以及在術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明，與杜冷丁相比，地佐辛不僅鎮(zhèn)痛效果顯著，且不會(huì)使患者產(chǎn)生依賴性，在提高再植成功率以及生活質(zhì)量上更為理想。另外，該藥在臨床試驗(yàn)中未發(fā)生藥物過量事件，因而在臨床使用上具有一定的安全性。

綜上所述，通過為手足顯微外科斷指再植患者提供地佐辛靜脈滴注鎮(zhèn)痛，可有效緩解患者術(shù)后痛苦，顯著提升患者斷肢再植成功率，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定，值得于手足顯微外科斷指再植成活率中提倡使用。