劉鈞

四川省綿陽市中心醫(yī)院，四川綿陽 621000

近年來，兒童下肢開放性骨折發(fā)生率明顯上升，且主要是由于交通事故引起。交通事故傷是一種高能量的損傷，常伴隨嚴重的皮膚軟組織損傷，且多為嚴重骨折、多發(fā)性骨折或粉碎性骨折。鎖定鋼板是一種輕便、體積小、固定強度穩(wěn)定可靠、便于創(chuàng)面處理的外固定方式[1]。配合局部負壓吸引技術(shù)，能夠防止患兒創(chuàng)面感染、針道感染或骨髓感染，促進創(chuàng)面愈合。該文選取2013年3月—2017年12月收治的58例患兒為研究對象，采取鎖定鋼板外固定術(shù)+局部負壓吸引治療兒童下肢開放性骨折，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院進行治療的5 8例兒童下肢開放性骨折患兒。納入標準：①下肢股骨或脛骨骨折，手法復位困難，或復位后可能出現(xiàn)再移位；②皮膚軟組織嚴重損傷；③神經(jīng)及血管完好，無損傷。其中，男性32例，女性 26 例，年齡 5～15 歲，平均年齡（8.53±2.84）歲。 骨折分型：Ⅱ型14例，ⅢA型39例，ⅢB型5例。致傷原因：交通事故33例，重物砸傷7例，高處墜落傷16例，其他2例。

1.2 方法

所有患兒均取平臥位，進行全身麻醉，麻醉成功后，逐步、逐層清創(chuàng)，將失活組織去除，使用生理鹽水+雙氧水，反復沖洗傷口，使用稀釋碘伏液進行浸泡，時間約為15 min，再次使用生理鹽水沖洗傷口，重新鋪巾后進行骨折復位。復位后，臨時固定骨折斷端，根據(jù)患兒的具體情況，選擇合適的鎖定鋼板。置入長度合適的鎖定螺釘，在X線透視下，確定骨折斷端對位對線位置準確，鎖定螺釘尾與鋼板。清理創(chuàng)面，創(chuàng)面污染嚴重患兒，應擴大清創(chuàng)范圍，至骨膜表面。放置一次性高負壓引流管，創(chuàng)面以負壓吸引套件封閉。術(shù)后48 h常規(guī)使用抗生素。高負壓引流管一般留置72 h，皮膚脫套傷者留置7 d。負壓吸引裝置一般留置5～7 d，使用生理鹽水，沖洗1次/d，防止負壓吸引管堵塞。拆除負壓吸引管后，觀察創(chuàng)面情況，進行縫合、植皮等處理，或再次封閉，進行二期植皮或皮瓣覆蓋。傷口愈合后，可適當進行活動，但不能夠負重，應等待骨折線模糊后逐步開始負重，一般1個月后，可完全負重。術(shù)后1～5個月，囑咐患兒定期進行復查，評估其骨折愈合情況，去除外固定鎖定鋼板。

1.3 評價標準

療效評價標準，優(yōu)：肢體長度差低于1 cm，成角畸形小于5°，未出現(xiàn)并發(fā)癥；良：肢體長度差在1～2 cm之間，成角畸形在5～10°之間，有輕微并發(fā)癥；差：肢體長度差不低于2 cm，成角畸形不低于10°，有嚴重并發(fā)癥；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

該組58例患兒，住院時間10～28 d，骨愈合時間3～6個月，鋼板拆除時間4～7個月，一期愈合1 4例，延期縫合16例，二期植皮28例，所有患兒均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染、骨折不愈合、再骨折等情況。治療優(yōu)良率為96.55%，見表1。

表1 58例患兒治療效果綜合比較

3 討論

兒童骨塑形能力較強，骨折愈合速度較快，研究發(fā)現(xiàn)[2]，兒童骨折傷肢可能存在過度生長的傾向。在治療時，應盡量使用的外固定或牽引的方法。有文獻報道[3]，采取骨折外固定術(shù)治療，能夠降低骨不連、術(shù)后感染等發(fā)生概率，預后效果較好。外固定架一般采取多針固定，分散負荷，適用于骨質(zhì)強度不強的肢體，配合術(shù)中微創(chuàng)操作，能夠?qū)⑼夤潭苡糜谲浗M織條件較差的肢體。隨著研究的進一步深入，開始將鎖定鋼板外固定術(shù)應用于兒童肢體骨折的臨床治療。以往有研究將經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)治療方案用于股骨干粉碎性骨折患兒治療，療效較好，未出現(xiàn)骨不連、骨延遲愈合、內(nèi)固定失敗、感染等情況[4]?？紤]到兒童骨質(zhì)特性，分析開放性骨折嚴重軟組織損傷等情況，該次研究主要采取鎖定鋼板外固定術(shù)聯(lián)合局部負壓吸引治療，最大程度的保留骨愈合生物學環(huán)境，控制軟組織損傷，促進創(chuàng)面愈合，療效良好。該組58例患兒，均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染、骨折不愈合、再骨折等情況，治療優(yōu)良率為96.55%，與以往的研究成果具有一致性。

分析鎖定鋼板外固定術(shù)的應用優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下幾點[5]。①鎖定鋼板的設(shè)計采用外固架的工作原理，從生物力學角度上看，具有良好的穩(wěn)定性；②通過將鎖定螺釘與鎖定鋼板進行鎖定，使其形成一個牢固的整體，與常規(guī)外固定架相比，穩(wěn)定性更加可靠，通過旋轉(zhuǎn)、牽拉、剪切，能夠?qū)Ψ稚⒅粮鱾€螺釘，防止鋼板斷裂或斷釘；③與常規(guī)外固定架相比，鎖定鋼板輕便小巧，能夠在有限的范圍內(nèi)，設(shè)置較多的螺釘，貼近小腿皮膚，有利于創(chuàng)面的處理，且不會影響患兒的早期活動及功能鍛煉。

在清理軟組織創(chuàng)面時，應注意有所保留。兒童軟組織代償性較弱，供皮區(qū)小，且不適用于成人軟組織缺損修復的皮瓣或肌皮瓣，縫合難度較大，且不利于創(chuàng)面愈合。因此，在進行創(chuàng)面清理時，應盡量避免附加損傷，仔細進行傷口沖洗，清除異物，盡量保留患兒的軟組織。有研究認為[6]，負壓引流技術(shù)有利于修復創(chuàng)面，促進局部血液循環(huán)，促進肉芽組織生長。對于單純皮膚軟組織缺損的患兒，可以使用負壓引流裝置，不僅能夠維持創(chuàng)面清潔，還能夠營造有利于新鮮肉芽組織生長的環(huán)境。引流裝置一般5～7 d更換一次，10 d左右患兒可進行植皮[8]。在高負壓引流裝置下，能夠提高皮瓣的貼附效果，避免了由于皮下軟組織空隙引起的感染，有利于創(chuàng)面愈合。對于皮膚撕脫患兒，應進行皮膚完整縫合治療，將高負壓引流裝置放置于皮下，避免出現(xiàn)死腔。一般情況下，去除引流裝置后，皮膚與皮下組織貼附效果比較理想。對于軟組織損傷嚴重患兒，應采取局部負壓吸引聯(lián)合負壓引流裝置，盡量保留軟組織，促進骨折愈合以及肢體功能的恢復。

患兒采取鎖定鋼板外固定治療后，容易出現(xiàn)股骨遠端骨折術(shù)后感染等并發(fā)癥，為避免發(fā)生術(shù)后感染，影響愈合效果，應注意預防針道感染，盡管外固定針為封閉針孔，較好地避免遠期針道感染，但仍然破壞了皮膚保護屏障，且由于患兒年齡較小，皮膚嬌嫩，具有較高的感染風險，應注意使用酒精滴針眼，觀察感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。在進行負壓封閉引流時，應注意保證有效負壓吸引，同時，避免引流通路堵塞，保證引流效果。

綜上所述，對下肢開放性骨折兒童可以采取鎖定鋼板外固定術(shù)聯(lián)合局部負壓吸引治療，療效可靠，并發(fā)癥少，具有推廣價值。