陳宇航

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 惠州516001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）臨床表現(xiàn)為慢性、周?chē)?、?duì)稱性多關(guān)節(jié)炎病變，是一種以累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫疾病，需長(zhǎng)期使用抗風(fēng)濕藥物進(jìn)行免疫干預(yù)治療。研究表明[1]，對(duì)HBV攜帶者予免疫制劑治療可能導(dǎo)致HBV再激活，給合并HBV感染的RA患者帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)。但研究指出[2]，對(duì)合并HBV感染的RA患者同時(shí)予免疫干預(yù)治療和預(yù)防性抗HBV治療，能顯著降低HBV再激活率。本研究旨在探討在無(wú)預(yù)防性應(yīng)用拉米夫定抗HBV治療下，HBsAg陽(yáng)性RA患者單純應(yīng)用雷公藤多苷治療對(duì)HBV再激活的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年4月于我院治療的HBsAg陽(yáng)性RA患者70例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各35例。對(duì)照組男25例、女 10 例，年齡 33～62 歲、平均年齡（45.3±10.0）歲；治療組男24例、女11例，年齡39～61歲、平均年齡（45.0±9.6）歲。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)類風(fēng)濕因子測(cè)定以及X線檢查確診為RA；HBsAg陽(yáng)性；均為初治的活動(dòng)期患者；治療前肝功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管疾??；伴有其他自身免疫性疾?。淮嬖诙「尾《?、甲肝病毒等重疊感染。

1.3 治療方法 對(duì)照組予雷公藤多苷（國(guó)藥準(zhǔn)字Z52020369）治療：20 mg/次，口服，3 次 /d，持續(xù)用藥12周。治療組予拉米夫定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123047）預(yù)防性抗HBV+雷公藤多苷治療：雷公藤多苷用藥方法同對(duì)照組，在雷公藤多苷用藥前1周口服拉米夫定，100 mg/次，1次 /d，持續(xù)用藥12周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組治療前及治療4周、8周、12周后ALT、AST水平。（2）比較兩組治療4周、8周、12周HBV病毒載量升高數(shù)（正常值＜1×103拷貝/ml）。（3）比較兩組治療12周后HBV病毒再激活率。HBV再激活[3]：免疫干預(yù)治療期間或之后，HBV DNA水平顯著升高，相比基線水平升高≥10倍；或者ALT水平顯著升高，肝臟炎癥損害嚴(yán)重，排除原發(fā)病等其他原因?qū)е碌母闻K損害。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)期ALT、AST水平比較 治療前，兩組ALT、AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周、8周以及12周后，治療組ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)期ALT、AST水平比較（IU/L，±s）

表1 兩組不同時(shí)期ALT、AST水平比較（IU/L，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組不同時(shí)期HBV病毒載量和再激活情況比較 治療組治療4周、8周、12周的HBV病毒載量升高率以及HBV再激活率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組不同時(shí)期HBV病毒載量和再激活情況比較[例（%）]

3 討論

HBV再激活指的是HBV攜帶者或感染者由于合并腫瘤等需接受化學(xué)藥物或免疫抑制劑治療的疾病，在治療期間或治療后，出現(xiàn)大量HBV復(fù)制，造成肝功能進(jìn)行性下降以及肝細(xì)胞連續(xù)性壞死。RA為臨床常見(jiàn)慢性自身免疫性關(guān)節(jié)炎，需長(zhǎng)期應(yīng)用以雷公藤多苷為主的免疫抑制劑進(jìn)行治療，大大增加了RA患者HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)[4]。雷公藤多苷具有抗腫瘤、抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫等作用，能夠通過(guò)有效抑制機(jī)體輔助性T細(xì)胞，恢復(fù)正常的Th/Ts平衡，從而達(dá)到抑制異常細(xì)胞免疫反應(yīng)的目的[5～7]。在《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》中已經(jīng)明確指出[8]，對(duì)接受免疫抑制劑治療的HBsAg陽(yáng)性患者都應(yīng)給予抗HBV治療。拉米夫定是一種新型核苷類似物，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒逆轉(zhuǎn)錄酶和病毒DNA多聚酶活性，阻斷病毒DNA鏈的合成，抑制病毒復(fù)制，加快HBV DNA轉(zhuǎn)陰[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周、8周以及12周后，治療組ALT水平、AST水平、HBV病毒載量升高率以及HBV再激活率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明單純使用雷公藤多苷對(duì)HBsAg陽(yáng)性RA患者肝功能損害較大，易增加HBV病毒載量升高率以及HBV再激活率，需預(yù)防性應(yīng)用拉米夫定抗HBV治療。