王春勇 俞春生

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見的高能量損傷，若骨折涉及關(guān)節(jié)面需行手術(shù)治療，否則易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者的生活質(zhì)量。跟骨骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式是外側(cè)L型入路，該術(shù)式能充分顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，有利于骨折解剖復(fù)位。但是足跟外側(cè)軟組織較少，鋼板置入后會(huì)導(dǎo)致皮膚張力較高，使得切口不愈合、鋼板外露等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。因此，如何在保證骨折固定強(qiáng)度的前提下，降低切口愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)小切口鋼板外置治療跟骨骨折逐漸受到關(guān)注。筆者對(duì)行微創(chuàng)小切口鋼板外置的30例跟骨骨折患者的療效進(jìn)行分析，并與L型入路鋼板內(nèi)固定治療的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2015年12月行鎖定鋼板治療的58例跟骨骨折患者的臨床資料。在患者知情同意的前提下，隨機(jī)選擇微創(chuàng)小切口鋼板外置（觀察組）30例或L型入路鋼板內(nèi)固定（對(duì)照組）28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～60 歲；（2）結(jié)合影像學(xué)資料確定為跟骨骨折；（3）初次足踝部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血性疾?。唬?）患有嚴(yán)重足踝部畸形或病理性骨折，如Hugland畸形、跟腱嚴(yán)重?fù)p傷等；（3）患有嚴(yán)重糖尿病、足踝部皮膚感染且控制不佳者。觀察組男 18 例，女 12 例；年齡 19～59（42±8）歲；骨折類型：SandersⅡ型 24例、SandersⅢ型6例。對(duì)照組男19例，女 9 例；年齡 18～55（39±5）歲；骨折類型：SandersⅡ型21例、SandersⅢ型7例。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化和病毒學(xué)檢測(cè)，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。進(jìn)行CT檢查，確定距骨及內(nèi)、外、后踝關(guān)節(jié)有無(wú)損傷。若患者足跟部腫脹嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)張力性水泡，則對(duì)患者進(jìn)行止痛、消腫和抗凝等治療。對(duì)嚴(yán)重水泡進(jìn)行抽吸，若水泡自然破裂予以碘伏擦拭并待皮膚自然干燥。待患者生命體征平穩(wěn)、屈曲踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮紋時(shí)方可行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為 1～12（7.2±2.8）d。

1.2.2 手術(shù)方法 在全麻下，患者取左側(cè)臥位，患肢在上。取跟骨外側(cè)L型切口，長(zhǎng)度約12cm，注意保護(hù)切口近端與跟腱前緣的腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、遠(yuǎn)端腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓腸神經(jīng)末支，皮瓣直達(dá)跟骨骨質(zhì)并向上作銳性剝離。利用克氏針將其翻開，顯露跟骨關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，觀察跟骨錯(cuò)位程度，仔細(xì)辨別骨折線以明確有無(wú)累及距下關(guān)節(jié)。從后側(cè)穿入2根克氏針作撬撥復(fù)位。復(fù)位滿意后，對(duì)照組將跟骨鈦板置于手術(shù)區(qū)，調(diào)整鈦板位置，鉆孔，擰入螺釘，確保足弓及骨折復(fù)位滿意。0.9%氯化鈉溶液沖洗，全層縫合，加壓包扎，石膏固定，見圖1。觀察組取跟骨外側(cè)跗骨竇切口，長(zhǎng)度約4cm，直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)。骨折復(fù)位滿意后，將跟骨鎖定鋼板放置于跟骨外側(cè)皮膚外，利用C型臂X線機(jī)透視跟骨軸位、側(cè)位、Broden位，調(diào)整鋼板位置，確保鋼板各螺釘位于跟骨骨質(zhì)內(nèi)，其中跟骨后關(guān)節(jié)面至少有2個(gè)螺釘。鋼板置于皮膚外側(cè)約1.5cm，起到外固定支架作用，固定并維持跟骨良好形態(tài)。沖洗傷口，置管引流，全層縫合皮膚，見圖2。

圖1 1例患者L型入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中情況（a：術(shù)前X線攝片示跟骨骨折移位明顯；b：術(shù)前CT檢查示跟骨粉碎性骨折；c：術(shù)后跟骨側(cè)位X線攝片示內(nèi)固定牢靠、無(wú)松動(dòng)，骨折復(fù)位滿意；d：術(shù)中顯示L型切口入路）

圖2 1例患者微創(chuàng)小切口鋼板外置手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)后外觀（a：術(shù)前跟骨側(cè)位X線攝片示跟骨骨折移位明顯；b：術(shù)前跟骨軸位X線攝片示跟骨粉碎性骨折；c：術(shù)后跟骨側(cè)位外觀示鋼板外置；d：術(shù)后跟骨軸位X線攝片示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠，無(wú)明顯移位）

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者進(jìn)行6～21（13.2±3.8）個(gè)月的隨訪。觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拆線時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院費(fèi)用，觀察并比較兩組患者Bohler角、Gissane角、美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)后足評(píng)分（AOFAS）、并發(fā)癥發(fā)生情況等。AOFAS是根據(jù)術(shù)后疼痛、功能活動(dòng)、步行距離、步態(tài)情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行綜合評(píng)分，滿分100分，評(píng)分越高表示功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、拆線時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，切口長(zhǎng)度較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者跟骨形態(tài)及功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后兩組患者Bhler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善（均P＜0.05），觀察組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在AOFAS方面，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪期間，觀察組有1例患者切口愈合緩慢，對(duì)照組有4例患者出現(xiàn)部分皮緣壞死，給予常規(guī)換藥處理后均癥狀緩解。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病，約占全身骨折的2%，治療不善會(huì)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。跟骨骨折后行切開復(fù)位的效果優(yōu)于保守治療，已達(dá)為共識(shí)[3]。但是，切口不愈合等并發(fā)癥卻困擾著醫(yī)患雙方。Volkering等[4]報(bào)道跟骨骨折患者行L型切開復(fù)位內(nèi)固定后，切口感染或愈合障礙發(fā)生率約為20%；而開放性跟骨骨折發(fā)生切口愈合障礙的概率高達(dá)33%。若跟骨骨折手術(shù)采用擴(kuò)展的外側(cè)入路，隨著切口長(zhǎng)度的增加，軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。為降低跟骨骨折切口感染、愈合障礙等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要。閉合型跟骨骨折待皮膚褶皺試驗(yàn)陽(yáng)性后即行手術(shù)。而開放性跟骨骨折10d內(nèi)主要治療軟組織疾患（包括徹底沖洗傷口、清除壞死組織）；3周內(nèi)待軟組織情況好轉(zhuǎn)后行骨折切開復(fù)位手術(shù)，3周后跟骨骨折處纖維骨痂生成，此時(shí)行骨折復(fù)位難度較大，可暫行距下關(guān)節(jié)融合或跟骨截骨術(shù)[5]。可見，軟組織情況是決定受傷至手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。但是，延期手術(shù)也伴隨一系列的問(wèn)題。從患者的角度看，延期手術(shù)會(huì)明顯增加患者及家屬心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延緩患者康復(fù)進(jìn)程。從醫(yī)生的角度看，延期手術(shù)可造成患者皮膚軟組織攣縮，增加切口關(guān)閉的難度；廢用性骨質(zhì)疏松會(huì)使內(nèi)固定強(qiáng)度降低，從而增加手術(shù)時(shí)間和難度。因此，被動(dòng)延期手術(shù)不是治療跟骨骨折的最佳策略。

表2 兩組患者跟骨形態(tài)及功能恢復(fù)情況比較

有學(xué)者對(duì)鎖定鋼板外置與外固定支架治療跟骨骨折進(jìn)行初步探索，并取得了較好的效果。Gusic等[6]利用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熼_放性跟骨骨折，雖然軟組織損傷較重，但治療效果尚可，與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療方法的AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Githens等[7]利用Hoffmann外固定支架治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，但該方法需要跨關(guān)節(jié)固定，會(huì)造成踝關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)障礙。經(jīng)臨床驗(yàn)證，外固定支架較為笨重，會(huì)使患者舒適度欠佳；同時(shí)該類型的外固定支架較為簡(jiǎn)單，對(duì)復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折把持力不足。有學(xué)者指出外固定支架的固定針能起到引流針的作用，能有效預(yù)防足跟部皮下血腫，降低切口感染發(fā)生率[8]。亦有學(xué)者指出鎖定鋼板既具備外固定支架的優(yōu)點(diǎn)，又能提供足夠把持力的固定方法，在跟骨骨折治療方面優(yōu)勢(shì)明顯[9]：（1）鎖定鋼板通過(guò)角度穩(wěn)定方式將螺釘與鋼板進(jìn)行鎖合，使螺釘與骨塊達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；（2）髓釘鋼板外置在完成外固定支架作用的前提下，占用體積較小，便于護(hù)理；（3）術(shù)后3個(gè)月左右即可去除鋼板，避免二次手術(shù)。

本研究對(duì)微創(chuàng)小切口鋼板外置與L型入路鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的形態(tài)恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能改善進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種治療方案在Bhler角、Gissane角恢復(fù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而AOFAS為觀察組明顯高于對(duì)照組。Farrell等[10]對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在保證復(fù)位質(zhì)量的前提下，不同固定方式在跟骨形態(tài)和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果基本一致。在并發(fā)癥方面，對(duì)照組出現(xiàn)4例軟組織不佳情況，而觀察組僅1例，探討其原因主要有2點(diǎn)：（1）傳統(tǒng)的L型切口會(huì)損傷腓動(dòng)脈穿支微細(xì)血管，使得皮緣缺血壞死的概率增加[11]；（2）L型切口手術(shù)過(guò)程中掀起皮瓣會(huì)造成軟組織水腫，使得皮緣處?kù)o水壓升高，缺血進(jìn)入惡性循環(huán)，造成軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率增加[12]。此外，筆者總結(jié)鋼板外置復(fù)位的經(jīng)驗(yàn)如下：（1）進(jìn)針?lè)较蚺c足底呈60°～80°，針與跟骨外緣平行，縱行插入跟骨體。選定跟腱止點(diǎn)外側(cè)和跟骨結(jié)節(jié)后上緣為進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)骨折類型設(shè)定進(jìn)針深度（若侵及距下關(guān)節(jié)，進(jìn)針須位于塌陷的關(guān)節(jié)面下；未侵及距下關(guān)節(jié)的簡(jiǎn)單骨折，進(jìn)針至跟骨結(jié)節(jié)正中確切位置，以利于骨折斷端的復(fù)位）。（2）確保前足在極度跖屈的位置下，與后關(guān)節(jié)面下的撬撥針對(duì)抗，借助患肢重力撬撥骨塊，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨片及嵌插的骨折斷端。撬撥過(guò)程中要合理利用按壓、搖擺、患足屈伸等手法，以恢復(fù)足部縱弓、Bhler角及距下關(guān)節(jié)面。注意復(fù)位動(dòng)作要柔和，切忌暴力撬撥，以防骨塊粉碎加重。（3）骨折復(fù)位滿意后，縱向、橫向擰入合適直徑、長(zhǎng)度的加壓螺釘。軸向螺釘可向內(nèi)偏20°～25°至前內(nèi)側(cè)（載距突附近）固定，橫向螺釘與后關(guān)節(jié)面平行，橫向?qū)⑶鸩炕蚝箨P(guān)節(jié)面骨折塊由外向內(nèi)固定到載距突或內(nèi)側(cè)壁，可帶墊片，以加壓復(fù)位跟骨寬度，也可軸向克氏針配合橫向螺釘固定。無(wú)論選用克氏針或螺釘固定，至少軸向2枚、橫向1枚以完成跟骨三維立體固定，固定部位選擇載距突、內(nèi)側(cè)壁、前突等骨質(zhì)致密處。

綜上所述，與L型入路鋼板內(nèi)固定比較，微創(chuàng)小切口鋼板外置治療跟骨骨折安全、有效。