項(xiàng)生群 徐群 湯蓓蕾

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最常用的鎮(zhèn)痛方式，目前FDA規(guī)定右美托咪定僅限靜脈使用。右美托咪定成功用于神經(jīng)阻滯及硬膜外麻醉的臨床研究較多[1-2]。但在產(chǎn)科，右美托咪定用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究較少。本文觀察了不同濃度右美托咪定復(fù)合0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，以探討右美托咪定的適宜濃度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2016年7月至2017年1月收治的100例足月初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡21～35歲。排除心動過緩、瘢痕子宮、有硬膜外阻滯禁忌證者。在產(chǎn)婦知情同意的前提下，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為4組（A、B、C、D組），每組25例，給予不同濃度右美托咪啶+0.1%羅哌比卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；4組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 4組產(chǎn)婦臨床資料比較

1.2鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度（SpO2），連接胎心監(jiān)護(hù)儀（PM2000型，美國飛利浦公司）監(jiān)測胎心變化。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)正規(guī)宮縮，宮口約1cm時，建立靜脈通道，于左側(cè)位、經(jīng)L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，注入1%利多卡因5ml作為試驗(yàn)量，觀察5min無腰麻征象后，連接電子鎮(zhèn)痛泵（ZZB-1型，江蘇愛朋醫(yī)療器械公司），負(fù)荷量 8ml，背景量 8ml/h，PCA 鍵 8ml/次，鎖定 20min。鎮(zhèn)痛泵液預(yù)先由麻醉護(hù)士準(zhǔn)備好，其配方A組為0.1%羅哌卡因（批號：H20140764，75mg/10ml，瑞典阿斯利康公司）+0.25μg/ml右美托咪定（批號：H20090248，200μg/2ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）100ml，B組為0.1%羅哌比卡因+0.5μg/ml右美托咪定100ml，C組為0.1%羅哌卡因+0.75μg/ml右美托咪定100ml，D組為0.1%羅哌卡因+1μg/ml右美托咪定100ml。當(dāng)患者疼痛視覺模擬（VAS）≥7分，PCA鍵追加1次。鎮(zhèn)痛后各組均按產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間（硬膜外給藥結(jié)束至T10感覺平面痛覺消失的時間）、產(chǎn)程時間、失血量、臍動脈pH、臍動脈PaO2、VAS評分以及新生兒Apgar評分，不良反應(yīng)發(fā)生情況（如低血壓、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、尿潴留、胎心心動過緩）等。（1）采用VAS評分評價(jià)鎮(zhèn)痛效果，總分0～10分；0分為不痛，10分為劇痛。（2）采用Bromage評分評價(jià)運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度，正常、無麻痹為0分；不能抬高下肢，但能運(yùn)動膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)為1分；不能運(yùn)動膝關(guān)節(jié)，但能活動踝關(guān)節(jié)為2分；不能活動踝關(guān)節(jié)為3分。（3）過度鎮(zhèn)靜：采用Ramsay評分[3]評價(jià)鎮(zhèn)靜程度（焦慮、躁動不安為1分；患者配合，有定向力、安靜為2分；對指令有反應(yīng)為3分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡，對輕叩眉問或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡，無任何反應(yīng)為6分），＞4分為過度鎮(zhèn)靜。（4）低血壓：收縮壓低于基礎(chǔ)值20%或90mmHg。（6）胎心心動過緩：心率低于基礎(chǔ)值20%或60次/min。（7）呼吸抑制：SpO2＜94%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦分娩情況及新生兒Apgar評分比較 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、產(chǎn)程時間、失血量、臍動脈pH及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），新生兒Apgar評分比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 4組產(chǎn)婦的VAS評分比較 隨著右美托咪定濃度增加，鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)。產(chǎn)婦宮頸口≤2cm時，4組產(chǎn)婦的VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)婦宮頸口≥3cm時，A組產(chǎn)婦VAS評分高于D組（P＜0.05），而B、C組與D組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 3。

表2 4組產(chǎn)婦分娩情況及新生兒Apgar評分比較

表3 4組產(chǎn)婦在不同宮口大小時的VAS評分比較

2.3 4組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 4組產(chǎn)婦均未發(fā)生低血壓、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、胎心心動過緩等不良反應(yīng)。A、B組均無運(yùn)動神經(jīng)阻滯發(fā)生，C組發(fā)生1例，D組發(fā)生2例。

3 討論

右美托咪定是一種新合成的a2腎上腺素受體激動藥，通過激動脊髓內(nèi)的a2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)[4]。而本研究觀察了不同濃度右美托咪定+0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果。

阿片類藥物能降低局部麻醉藥物（如羅哌卡因）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的濃度，而本研究中右美托咪定能降低羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的濃度。此外，研究發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果在一定范圍內(nèi)隨著右美托咪定濃度的增加而增強(qiáng)。右美托咪定的作用機(jī)制是激動α2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果[5]。與阿片類藥物比較，右美托咪定無皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，可以安全用于分娩鎮(zhèn)痛。D組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他3組，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)。A組部分產(chǎn)婦VAS評分較高，鎮(zhèn)痛效果不甚理想。當(dāng)右美托咪定濃度為0.75或1μg/ml時，運(yùn)動神經(jīng)阻滯可能發(fā)生。4組產(chǎn)婦臍動脈PaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜?？梢?，右美托咪定在提供良好鎮(zhèn)痛效果時，不會造成明顯的呼吸抑制[6]。離體實(shí)驗(yàn)證明，右美托咪定有增強(qiáng)子宮平滑肌收縮的能力[7]，但其對產(chǎn)婦及胎兒的影響仍需作進(jìn)一步臨床研究[8]。

綜上所述，0.5μg/ml右美托咪定+0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果良好，濃度相對適宜。