秦文英，智宗協(xié)

（河南省正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 開封 467000）

手術(shù)是骨科疾病主要的治療手段，患者在接受手術(shù)時(shí)，意識(shí)通常處于清醒狀態(tài)，易致患者產(chǎn)生不良的應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)，疼痛可增加機(jī)體氧耗量，影響患者內(nèi)分泌功能與血流動(dòng)力學(xué)平衡，引起術(shù)后肺部感染、心腦血管病等并發(fā)癥，嚴(yán)重可致休克[1-2]。因此，在骨科手術(shù)中臨床醫(yī)師應(yīng)重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，加強(qiáng)麻醉效果，減輕術(shù)中疼痛，確保手術(shù)順利開展。鹽酸右美托咪定、瑞芬太尼是手術(shù)常用麻醉藥，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均顯著，常單用于手術(shù)中。本研究探究鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在骨科術(shù)中的麻醉效果，報(bào)告如下。

1.1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年5月在我院接受骨科手術(shù)治療的128例患者為研究對(duì)象，按麻醉用藥不同分為兩組，各64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，近期未使用麻醉、精神藥物，自愿簽訂知情同意書。排除同時(shí)患有循環(huán)、呼吸、消化及血液等系統(tǒng)疾病者。觀察組男34例，女30例，年齡25～73歲，平均年齡（52.14±10.23）歲，術(shù)式：骨折復(fù)位固定26例，關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，脊柱手術(shù)13例，其他7例；對(duì)照組男31例，女33例，年齡24～75歲，平均年齡（53.47±11.07）歲，術(shù)式：骨折復(fù)位固定20例，關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，脊柱手術(shù)13例，其他10例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組上肢均建立靜脈通路，行區(qū)域阻滯麻醉。對(duì)照組行瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030199，規(guī)格：2 mg）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g）聯(lián)合麻醉：術(shù)前5 min，丙泊酚2 mg/kg，iv；瑞芬太尼 0.8 μg/kg，iv；以 0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼、4 μg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉。觀察組行鹽酸右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）、瑞芬太尼聯(lián)合麻醉：術(shù)前10 min，鹽酸右美托咪定 1 μg/kg，iv；瑞芬太尼 0.8 μg/kg，iv ；以 0.1 μg/（kg ·min）瑞芬太尼、0.3 μg/（kg ·h）鹽酸右美托咪定維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床麻醉效果，包括麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分及疼痛評(píng)分；比較兩組給藥前（T0）、給 藥 后 10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）、蘇醒后（T4）血?dú)庵笜?biāo)；比較兩組麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RSS）：1分：焦慮；2分：患者安靜、具定向力，可配合；3分：反應(yīng)敏捷；4分：眉間輕叩，嗜睡，需大聲呼叫；5分：眉間輕叩，大喊反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，眉間輕叩；大喊無反應(yīng)。參照視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x ±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組麻醉時(shí)間與拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組RSS評(píng)分高于對(duì)照組高，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

觀察組T0～T4時(shí)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；對(duì)照組 T1、T2、T3時(shí)的RR、SpO2水平均低于T0、T4時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在T0、T4時(shí)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)的RR、SpO2水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組呼吸抑制率、呼吸道梗阻率、惡心嘔吐率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低血壓、咳嗽、躁動(dòng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較

3.3 討論

骨科手術(shù)中常用的麻醉方法有腰硬聯(lián)合麻醉、臂叢麻醉、硬膜外麻醉等，患者術(shù)中仍意識(shí)清醒，心理易出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)面情緒，影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，增加手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)，不利于手術(shù)的開展[6]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物，雖鎮(zhèn)靜效果好，但不利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，亦具有呼吸抑制的缺陷。近年來，鹽酸右美托咪定被廣泛用于區(qū)域阻滯麻醉的輔助鎮(zhèn)靜，但臨床關(guān)于其聯(lián)合瑞芬太尼在骨科術(shù)中的麻醉效果研究報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后RSS及VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；提示鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼可縮短麻醉蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，起到良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。鹽酸右美托咪定是新一代α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，選擇性高，可與突觸前α2-腎上腺素受體結(jié)合，激動(dòng)交感神經(jīng)反應(yīng)的“負(fù)反饋環(huán)”，降低去甲腎上腺素的釋放，抑制交感神經(jīng)反射及應(yīng)激反應(yīng)。它作用于藍(lán)斑核，與核內(nèi)α2-腎上腺素受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[7-8]；作用于脊髓及外周部位α2腎上腺素受體，阻斷疼痛信號(hào)傳輸，并抑制P物質(zhì)或傷害性肽類的釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。另外，鹽酸右美托咪定可維持炎性細(xì)胞因子含量穩(wěn)定，抑制炎性反應(yīng)，減輕疼痛[9]。瑞芬太尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為μ受體激動(dòng)劑，主要作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可選擇性緩解或消除痛覺，聯(lián)合鹽酸右美托咪定，可提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[10]。結(jié)果顯示，觀察組在T1、T2、T3時(shí)的RR、SpO2水平高于對(duì)照組；觀察組T0～T4時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與張華等[11]研究結(jié)果相似，提示兩者聯(lián)合使用有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。鹽酸右美托咪定作用于中樞突觸前的α-腎上腺素受體，使中樞產(chǎn)生抗交感反應(yīng)，并可雙相調(diào)節(jié)血壓，高劑量時(shí)可刺激血管平滑肌的α2B受體，短暫收縮血管，增加血壓，降低心率反射性；緩慢低劑量給藥，可減少去甲腎上腺素的釋放，交感神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，增加迷走神經(jīng)活性，持續(xù)降低心率、血壓，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[12-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉期間呼吸抑制率、呼吸道梗阻率、惡心嘔吐率均低于對(duì)照組低，提示鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼的安全性高。

綜上所述，在骨科手術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼麻醉效果顯著，安全性高，值得推廣。