曹存禮,岳修勤
(1. 濮陽市人民醫(yī)院麻醉科,河南 濮陽 457000;2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng) 453100)
焦慮和恐懼是術(shù)前小兒較常見的情緒應(yīng)激反應(yīng),由于小兒情緒控制能力差,進(jìn)入手術(shù)室后易出現(xiàn)哭鬧、抗拒等恐懼情緒反應(yīng)和術(shù)后躁動(dòng)情況,直接影響手術(shù)的進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù),因此小兒術(shù)前麻醉之前常給予高效安全的鎮(zhèn)靜藥物。目前,臨床常用咪達(dá)唑侖、氯胺酮等作為小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物[1-2],多采用口服與肌內(nèi)注射的給藥方式,但口服藥物起效時(shí)間長,肌注藥物患兒多不接受,臨床麻醉滿意度較低。咪達(dá)唑侖是臨床常用的輔助鎮(zhèn)靜藥物,多用于術(shù)中鎮(zhèn)靜、ICU機(jī)械通氣的輔助鎮(zhèn)靜、無痛技術(shù)的檢查以及門診短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜,其作為小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用,但口服起效慢,患兒個(gè)體差異較大。本研究觀察靜脈注射不同劑量咪達(dá)唑侖用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的安全性和有效性。
選取2016年9—12月我院收治的擇期行斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒60例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組,各20例。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患兒家屬知情并簽屬知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí),體格發(fā)育正常,無系統(tǒng)性疾病,近兩周內(nèi)無上呼吸道感染病史。排除體溫≥37.5℃、扁桃體肥大、喉罩置入困難和體質(zhì)量指數(shù)(IBMI)≥30 kg/m2的患兒。三組性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
術(shù)前未采用鎮(zhèn)靜藥物,禁食6 h,禁清水2 h,患兒在病房建立靜脈通道后由父母陪同下進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間,監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度(SpO2)、心率和呼吸頻率,給予阿托品0.01 mg/kg經(jīng)輸液器墨菲氏滴壺滴入。采用單盲法,由麻醉準(zhǔn)備間麻醉醫(yī)師和護(hù)士共同給予麻醉前藥物,手術(shù)間麻醉醫(yī)師并不知情。Ⅰ組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,Ⅱ組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg,Ⅲ組口服咪達(dá)唑侖糖水0.5 mg/kg。Ⅰ組和Ⅱ組給藥后5 min,Ⅲ組給藥后20 min轉(zhuǎn)運(yùn)入手術(shù)室。入室后由另一名麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)SpO2、心率和呼吸頻率,采用Funk等[3]術(shù)前評(píng)分法評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜評(píng)分、情緒評(píng)分、與父母分離的抵抗評(píng)分、面罩誘導(dǎo)抵抗評(píng)分,(見表1,鎮(zhèn)靜評(píng)分2分或以上,余各評(píng)分達(dá)3分或以上為滿意),并實(shí)施麻醉。以純氧6 L/min、七氟烷6%~8%吸入誘導(dǎo),2~3 min觀察患兒下頜松弛,無體動(dòng)反應(yīng)時(shí)置入喉罩,保留自主呼吸,監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)并記錄其最高值,如果PETCO2>55 mmHg則手動(dòng)輔助通氣;術(shù)中吸入3%~5%七氟烷維持麻醉,切皮前3 min靜脈注射芬太尼1 μg/kg以維持麻醉及減輕術(shù)后疼痛;手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷,結(jié)束時(shí)拔除喉罩,觀察自主呼吸良好,SpO2>95%,送入麻醉恢復(fù)室。
手術(shù)室內(nèi)觀察指標(biāo)包括入室后Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分、心率、呼吸頻率、SpO2、PETCO2最高值;麻醉恢復(fù)室采用5級(jí)躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估患兒在恢復(fù)室的狀態(tài)(1分,入睡;2分,清醒,安靜;3分,急躁,哭鬧;4分,無法安撫的哭鬧;5分,驚恐不安,譫妄;4分以上為躁動(dòng))[4],記錄停藥至患兒第一次哭或肢體活動(dòng)的時(shí)間為蘇醒時(shí)間。Aldrete麻醉蘇醒評(píng)分[5]9分以上作為出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn),記錄患兒恢復(fù)室停留時(shí)間。
表1 Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分
采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“x±s”表示,三組比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
三組入室后心率、呼吸頻率組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05); Ⅱ組 SpO2低于Ⅰ組、Ⅲ組(P < 0.05),但均在安全范圍;II組PETCO2最高值與Ⅰ組、Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);三組手動(dòng)輔助通氣例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);蘇醒時(shí)間Ⅰ組和Ⅱ組均短于Ⅲ組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分Ⅱ組優(yōu)于Ⅰ組和Ⅲ組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。三組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖2。
表2 三組入室后心率、呼吸頻率、SPO2、PETCO2最高值、蘇醒時(shí)間比較
圖1 入室后Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分
鎮(zhèn)靜滿意率、情緒滿意率和與父母分離滿意率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),II組面罩誘導(dǎo)滿意率為90%,顯著高于I組和III組(P<0.05)。見圖3。
圖3 三組滿意率比較
焦慮和恐懼是術(shù)前小兒較常見的情緒應(yīng)激反應(yīng),常發(fā)生于與父母分離后和醫(yī)護(hù)人員相處時(shí),尤其是吸入麻醉面罩誘導(dǎo)時(shí),多表現(xiàn)為呻吟、哭鬧、甚至抗拒醫(yī)護(hù)人員的治療操作,還可能導(dǎo)致患兒長久的心理創(chuàng)傷如惡夢(mèng)、飲食障礙、分離焦慮癥、夜尿、冷漠及“恐醫(yī)癥”等[6]。為了減輕患兒術(shù)前的情緒應(yīng)激反應(yīng),麻醉醫(yī)生采取了多種措施,如增加與患兒術(shù)前交流、錄像放映、模型演示、看故事書、玩具和手術(shù)室參觀及應(yīng)用術(shù)前藥物[7-10]。Arai等[11]研究發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)鎮(zhèn)靜及合作效果優(yōu)于父母陪伴及其他非藥物措施,Kzaka等[12]研究表明父母陪伴等非藥物措施可減少鎮(zhèn)靜藥物用量。
咪達(dá)唑侖具有較好的鎮(zhèn)靜催眠和順行性遺忘作用,常口服給藥,但起效緩慢,通常需要20~30 min,另外肝臟首過效應(yīng)導(dǎo)致藥物生物利用度低,劑量需求個(gè)體差異較大,鎮(zhèn)靜滿意率為50%~60%[4]。靜脈給藥可避免口服用藥缺點(diǎn)。
如圖1和圖3所示,入室后Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分Ⅱ組優(yōu)于Ⅲ組,三組鎮(zhèn)靜滿意率、與父母分離滿意率和情緒滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組面罩誘導(dǎo)滿意率為90%,顯著優(yōu)于Ⅲ組,可能因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)時(shí)需將面罩直接和患兒頜面部接觸,相對(duì)于與父母分離等其他應(yīng)激因素,抵觸情緒更強(qiáng),應(yīng)激反應(yīng)大。這也說明靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.08 mg/kg)對(duì)小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的強(qiáng)度和效果最優(yōu)。
七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)低,用于小兒吸入麻醉誘導(dǎo)和蘇醒比較快,但其蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高,甚至高達(dá)53%[2],具體機(jī)制尚不十分確切。本研究結(jié)果顯示,三組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,較Surendar[2]和姜雪鶯等[4]研究報(bào)道低,可能因?yàn)榉姨釣閺?qiáng)阿片類藥物,與鎮(zhèn)靜催眠藥物有協(xié)同作用。靜脈注射芬太尼1 μg/kg作為疝囊結(jié)扎術(shù)畢鎮(zhèn)痛措施,可顯著提高痛閾,增強(qiáng)咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果,降低七氟烷蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[13]。
結(jié)果顯示,三組入室后心率、呼吸頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與III比較,II組SpO2低于III組,PETCO2最高值高于III組,說明咪達(dá)唑侖采用靜脈注射比口服起效快,呼吸抑制更強(qiáng),但SpO2均在安全范圍。三組術(shù)中手動(dòng)輔助通氣的次數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,蘇醒時(shí)間I組和II組均短于III組,說明靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg是安全的。相對(duì)口服用藥,靜脈用藥劑量小,起效和代謝快,蘇醒時(shí)間明顯縮短。
綜上所述,小兒七氟烷麻醉術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg起效快,術(shù)后蘇醒用時(shí)少,安全性好,可提高小兒依從性,達(dá)到更好的鎮(zhèn)靜效果。