廣東省清遠市中醫(yī)院影像科(廣東 清遠 511500)

阮衛(wèi)鋒 馮慶瑜 李焯洪蘇小莉

肛瘺是一種臨床常見的炎癥性疾病，患者前期表現(xiàn)為肛腺急性化膿性感染，若腺體引流不暢，將導致患者發(fā)生內(nèi)外括約肌間膿腫[1]。這種膿腫可通過自發(fā)引流路徑流入肛管痊愈，但是若引流不暢將導致急性肛周膿腫的發(fā)生，而這種急性肛周膿腫往往需要采取急診手術治療[2]。但是大部分患者往往忽略這個治療過程，而最終發(fā)展成為肛瘺，肛瘺的發(fā)生可累及肛門括約肌而引起大便失禁，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時存在一定的惡變可能[3]。對于肛瘺患者而言，術前明確肛瘺內(nèi)、外瘺口，以及瘺管走行及其與周圍肌肉組織的關系，對于手術方式的選擇以及患者治療預后具有著重要的臨床意義[4-5]。本研究探討分析磁共振成像不同掃描序列對肛瘺的臨床診斷價值，為肛瘺患者術前的影響學診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年12月～2017年12月我院收治的術后證實的肛瘺患者30例作為研究對象，對患者臨床資料進行回顧性分析，30例患者手術前均行常規(guī)MRI檢查。其中男性22例、女性8例，年齡21～59歲，平均年齡(38.49±7.48)歲?；颊吲R床表現(xiàn)為肛周疼痛、膿性分泌物或可見外瘺口。

1.2 檢查方法患者檢查前未做腸道準備，且瘺管內(nèi)均未放置標記物。采用GE Signa HDi 1.5T磁共振成像系統(tǒng)，檢查時患者取仰臥位，足先進。先通過軀體中線進行矢狀位T2WI成像，從而判斷肛管結(jié)構(gòu)相對位置，隨后對患者肛管采取軸位以及冠狀位掃描，掃描層面分別平行以及垂直于肛管長軸。掃描序列：軸面FSE T1WI平掃TR 517ms，TE 12ms，層厚4mm，層間距0.5mm。冠狀面脂肪抑制快速恢復快速自旋回波序列(T2 fs FRFSE)：TR 5982ms，TE 60ms；軸面FSE T1WI增強掃描TR 763ms，TE 12ms，層厚4mm，層間距0.5mm，加脂肪抑制。使用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.2mmoL/Kg。軸面3D-FSPGR TR4ms，TE 2ms平掃加增強，層厚1.5mm，并圖像進行冠狀面重建(層厚2mm)。

1.3 圖像處理及評價圖像由兩名高年資MRI診斷醫(yī)師獨立閱片，并遵循雙盲原則，為了避免序列之間的主觀印象，不按照病人順序進行閱片，按照掃描序列的順序閱片。分析瘺管位置、分支、走行、內(nèi)口，其中內(nèi)口位置采取截石位時鐘定位法，并觀察外口是否同時伴有膿腫。

1.4 統(tǒng)計學分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

30例患者共發(fā)現(xiàn)30個不同類型的肛瘺。根據(jù)John Morris等的分類方法，30例患者中，1級肛瘺6例、2級肛瘺10例、3級肛瘺9例、4級肛瘺3例、5級肛瘺2例。不同磁共振成像序列對43個肛瘺外瘺口顯示情況見表1， T2 fs FRFSE準確顯示肛瘺外瘺口18個(41.86%)、FSE T1W增強準確顯示肛瘺外瘺口25個(58.14%)、3D-FSPGR準確顯示肛瘺外瘺口40個(93.02%)，其中3D-FSPGR對肛瘺外瘺顯示準確率顯著高于T2 fs FRFSE與FSE T1WI增強(P＜0.05)。不同磁共振成像序列對43個肛瘺內(nèi)瘺口的顯示情況見表2，T2 fs FRFSE準確顯示肛瘺內(nèi)瘺口10個(35.71%)、FSE T1W增強準確顯示肛瘺內(nèi)瘺口14個(50.00%)、3D-FSPGR準確顯示肛瘺內(nèi)瘺口23個(82.14%)，其中3DFSPGR對肛瘺內(nèi)瘺顯示準確率顯著高于T2 fs FRFSE與T1WI增強(P＜0.05)。不同磁共振成像序列對86個肛瘺瘺管分支的顯示見表3，T2 fs FRFSE準確顯示肛瘺瘺管分支29個(56.86%)、FSE T1W增強準確顯示肛瘺瘺管分支34個(66.66%)、3D-FSPGR準確顯示肛瘺瘺管分支45個(88.23%)，其中3D-FSPGR對肛瘺瘺管分支顯示準確率顯著高于T2 fs FRFSE與FSET1WI增強序列(P＜0.05)，見圖1-6。

表1 不同磁共振成像序列對43個肛瘺外瘺口的顯示（個）

表2 不同磁共振成像序列對28個肛瘺內(nèi)瘺口的顯示（個）

表3 不同磁共振成像序列對51個肛瘺瘺管分支的顯示（個）

3 討 論

目前對于肛管內(nèi)的成像技術有多種，例如MRI、CT以及腔內(nèi)超聲等，其中腔內(nèi)超聲雖然可以通過活體對肛管的正常結(jié)構(gòu)進行探測，但是由于腔內(nèi)超聲檢查對操作者水平依賴性強，且分辨率及對比度較差，直腸外括約肌顯示不佳[6]。而CT檢查雖然可以用于直腸區(qū)域的相關檢查，但是由于缺乏足夠的軟組織對比，對于該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)無法詳細顯示出來[7]。而MRI由于其具有著多參數(shù)、多方位、多序列以及軟組織分辨率較高、無損傷、信號敏感度高等臨床優(yōu)點，對肛瘺及其肛周肌肉、韌帶筋膜等組織器官的關系能夠清楚顯示；同時，MRI能夠觀察患者病變部位的異常，避免漏診，研究顯示，將MRI作為外科手術術前診斷措施有助于術前對治療方案的準確評估[8-9]。本研究探討分析磁共振成像不同掃描序列對肛瘺的臨床診斷價值，為肛瘺患者術前的影像學診斷提供依據(jù)。

病例1：圖1 冠狀位T1WI增強；圖2 軸位3D-FSPGR； 圖3 軸位T2 fs FRFSE；復雜肛瘺（Ⅴ級），瘺管穿內(nèi)外括約肌，并形成多條瘺管分支，部分延伸至肛提肌上， 軸位3D-FSPGR（圖2）清晰顯示內(nèi)口位于齒狀線水平約6點鐘，冠狀位 T1WI增強（圖1）及軸位T2 fs FRFSE（圖3）可顯示瘺管分支及外口，但未能顯示內(nèi)口。病例2：圖4 括約肌間肛瘺（Ⅱ級），軸位T2 fs FRFSE顯示主瘺管及部分分支，外口位于左側(cè)肛周皮下，但內(nèi)瘺口不明確。圖5 冠狀位T2 fs FRFSE顯示肛周小膿腫。圖6 3D-FSPGR準確顯示內(nèi)瘺口位于齒狀線水平約6點鐘（箭）。

在MRI應用于臨床之前，瘺管造影是肛周瘺的常規(guī)檢查方式，但是相關文獻報道顯示，與手術結(jié)果相比較，瘺管造影診斷正確率低[10-11]。部分因瘺管分支粘連，導致不顯影而影響臨床診斷準確率，同時瘺管造影無法顯示肛管解剖結(jié)構(gòu)，而不能夠判斷瘺管與直腸括約肌之間的關系。而MRI既能夠顯示瘺管，同時又能夠明確顯示瘺管與盆底、肛管結(jié)構(gòu)之間的關系，同時檢查無電離輻射以及相關并發(fā)癥，目前已經(jīng)替代傳統(tǒng)的瘺管造影而成為肛瘺術前診斷的主要手段[12]。MRI檢查肛瘺常規(guī)的方法較多，其中T1WI平掃瘺管表現(xiàn)為低信號，而T1WI 增強掃描呈高信號，對瘺管能夠獲得較好的顯示；FSE T1WI增強掃描則能夠讓富血管炎性瘺管壁得到強化，能夠提高主瘺管、瘺管分支及膿腫的顯示。軸、冠狀面T2 fs FRFSE序列對于內(nèi)外瘺口顯示方面無明顯優(yōu)勢，提示該序列存在一定的限制。而目前關于3DFSPGR序列的肛瘺診斷價值研究報道較少，該序列采取超短TR、TE和較小角度的射頻脈沖，同時采用多種快速采集技術及較薄層厚，三維容積采集，可做三維重建。采取3D-FSPGR序列掃描可掃描時間明顯短于T2 fs FRFSE以及FSE T1WI增強，同時動脈早期瘺管壁強化早于其他組織，有利于炎性瘺管壁顯示以及與周圍小血管辨別區(qū)分，并且提高肛瘺與直腸肛管其他病變鑒別診斷。研究結(jié)果顯示，3D-FSPGR序列對于肛瘺外瘺口、肛瘺內(nèi)瘺口以及肛瘺瘺管分支的準確顯示率明顯高于T2 fs FRFSE以及T1WI增強掃描(P＜0.05)。但是對3D-FSPGR薄層圖像進行冠狀面重建，此種重建圖像對于非常細小的肛瘺瘺管顯示欠佳，主要原因是由于圖像重建數(shù)據(jù)并非等體素掃描數(shù)據(jù)，冠狀位重建后圖像縱向空間分辨率不夠，從而對冠狀面圖像質(zhì)量造成影響。

綜上所述，3D-FSPGR序列是肛瘺術前診斷的敏感方法，能夠提高肛瘺內(nèi)、外瘺口以及瘺管分支的顯示率，同時聯(lián)合其他掃描序列，能夠獲得更為明確的術前診斷結(jié)果。