廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)學影像科(廣東 中山 528400)

肖格林 張海濤 黃鳴宇

踝關節(jié)外傷的微創(chuàng)治療在骨科手術越來越為臨床醫(yī)生重視，這對術前診斷準確性要求較高，解剖結構復雜、重疊較多，多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)因其檢查速度快、無創(chuàng)傷、重建技術顯示清晰，在骨關節(jié)疾病的診治中使用廣泛。對于骨折患者，MSCT三維重建(3D)技術，可以直觀立體的骨折位置及折端形態(tài)進行顯示；Lauge-Hansen分型將損傷機制與骨折特點相結合，指導臨床的診斷和治療，有利于復位和評估骨折與韌帶損傷情況，二者對于手術方案的制定極為重要[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2017年 1月～2017年12月間我院300例踝關節(jié)骨折患者，均為單側新發(fā)外傷性骨折，外傷前無踝關節(jié)骨關節(jié)疾病史，所有患者均行手術治療，術前均行X線及MSCT踝關節(jié)檢查，其中167例男性，133例女性，患者年齡15-68歲，平均年齡(45±2)歲。

患者數據收集：術前患者查體記錄、踝部X線及CT檢查資料、術中所見記錄。采用Digimizer軟件進行圖像分析。踝關節(jié)X線正側位片測量：下脛腓間隙、下脛腓重疊陰影、硬幣征、Shenton線；穴位片：距骨脛骨間隙、距骨內踝間隙、脛距角、距腿角。CT3D圖像測量：下脛腓間隙、距骨內踝間隙。術中測量：外展外旋應力試驗、內翻應力試驗、前抽屜試驗、Cotton試驗、向前應力位X線側位片、內翻應力下踝關節(jié)正位X線片、外翻應力位片。所有患者X線及CT診斷均按Lauge-Hansen分型，標記為X線組、CT3D組及手術組，以術中所見為標準，對Lauge-Hansen分型的準確性及適用性進行分析。

1.2 CT檢查方法300例患者均行CT踝關節(jié)檢查，范圍從脛骨下1/3段至根骨下緣，層厚及層距均為3mm。將掃描圖像傳至飛利浦Intelli Space Portal工作站重建，利用原始數據對進行層厚及層距均為1mm重建，方式為軟組織算法及骨算法。由兩名副主任醫(yī)師通過容積重建、薄層多平面重組技術對踝關節(jié)骨折進行評價，意見不統(tǒng)一時經過磋商達成一致。

1.3 統(tǒng)計學處理使用SSPSS 17.0軟件進行數據分析。比較采用χ2檢驗分析3D技術與臨床術中Lauge-Hansen分型的差異，設檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對300例踝關節(jié)分析結果顯示(見表1,2，圖1-4)，Lauge-Hansen 分型中旋前外展型(PA)最多，所占比例約為35%，旋后外旋型(SER)和旋前外旋型(PER)次之，分別為23.33%和19.67%，旋后內收型約占12.33%，旋前背屈型最少，約占5.3%。影像學對于Lauge-Hansen分型準確率CT3D技術為97.00%，X線為91.66%高，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.063，P值=0.0002，P＜0.01)。300例患者中存在11例不適用Lauge-Hansen分型，約占3.67%，適用Lauge-Hansen分型占96.33%，在適用患者的骨折診斷中，臨床證實Lauge-Hansen分型的準確率達96.89%。

3 討 論

3.1 踝關節(jié)骨折Lauge-Hansen分型Lauge-Hansen[3]在對尸體的踝關節(jié)標本進行力學研究后提出了Lauge-Hansen分型，其特點為骨折與損傷機制的緊密聯系。Lauge-Hansen分型共分為旋前外展型、旋前外旋型、旋后內收型、旋后外旋型四型，經過經完善后又進一步補充旋前背屈型。Lauge-Hansen提出的分型對踝部的骨折脫位過程及損傷詳細描述的同時進一步闡述了韌帶損傷與踝關節(jié)骨折之間的對應關系，Lauge-Hansen分型對臨床治療有重要的指引。但醫(yī)學界對于Lauge-Hansen分型存在可信度和重復性的分歧[4-5]，其中的部分觀點還有待進一步的證實及研究。此次研究中存在11例患者無法用Lauge-Hansen分型進行區(qū)分。

3.2 踝關節(jié)骨折的影像診斷X線、CT、MRI、超聲等影像學檢查均對踝關節(jié)骨折的診斷有著重要的價值，其中X線片使用最為廣泛、經濟、快捷，是臨床踝關節(jié)骨折急診檢查中最為主要的手段，包括踝關節(jié)的正側位、踝穴位、應力位，但患者檢查時的體位會對圖像產生較大的影響，同時對細微骨折或游離小骨片檢出的敏感性較低。雖然MSCT檢查中，患者體位也會對成像產生影響，但影響有限，同時對于較小或隱匿性骨折的檢出率較高。其軟件后處理技術的發(fā)展，可以對骨折進行多角度、立體空間顯示，對于骨折顯像更加直觀化。CT3D技術對踝關節(jié)損傷的敏感性較X線高，且對于傳統(tǒng)CT軸位檢查更加直觀。此次研究也印證了這一觀點，本研究中CT檢查對于骨折診斷的準確率為96.89%，有2例無骨折，CT診斷為撕脫骨折。CT檢查中也存在一定的不足，花費較傳統(tǒng)檢查高，并且對于韌帶及軟組織的損傷診斷存在局限性。核磁共振(MRI)檢查對于骨折的敏感性低于CT檢查，但軟組織及韌帶的損傷敏感性明顯高于CT檢查，對于軟組織及韌帶的解剖結構顯示較好[6]。踝關節(jié)的超聲檢查對于韌帶損傷檢查較為便捷，但對于操作醫(yī)生的要求較高。國外Henari等學者通過對踝關節(jié)外旋型骨折患者的彩超、X線及關節(jié)造影等影像學檢查的研究顯示，對踝關節(jié)的三角韌帶的損傷診斷中超聲檢查的敏感性和特異性達100%[7]。關節(jié)鏡檢查作為有創(chuàng)檢查，其最為直觀、敏感性最高[8]。目前，國內外一致認可關節(jié)鏡和MRI檢查作為踝關節(jié)損傷檢查的“金標準”。

表1 根據CT 3D技術與手術所見的Lauge-Hansen 分型對照

表2 根據CT 3D技術與手術所見的Lauge-Hansen 分型準確率對照

3.3 Lauge-Hansen分型的局限性及其解決方法此次研究中，不適用于Lauge-Hansen分型患者共11例，對其研究分析主要屬于以下幾種狀況：1、踝關節(jié)骨折患者存在直接暴力導致的小腿損傷，踝關節(jié)主要損傷為：外踝斜行骨折與關節(jié)面持平、內踝骨折、無脛骨前緣及后踝骨折，但存在脛腓骨中下段的多發(fā)骨折，按Lauge-Hansen分型屬于旋后外旋型，但旋前外旋型對這一情況的解釋更加合理，該種情況存在3例患者。2、部分患者同時存在垂直暴力損傷和高能創(chuàng)傷，存在脛骨Pilon骨折、腓骨多發(fā)骨折，脛骨遠端前緣、后踝、內踝及腓骨外踝骨折，腓骨中下1/3段多發(fā)橫行骨折，且均骨折端均在踝關節(jié)面以上，難以用旋前外旋型及旋前背屈型解釋，該種情況存在3例。3、踝關節(jié)后踝單純直接暴力損傷所致，無法用Lauge-Hansen分型解釋，該種情況存在1例。4、高處墜落傷所致的垂直暴力骨折，下脛腓關節(jié)間隙增寬，脛骨存在Pilon骨折，腓骨未見異常，無法用Lauge-Hansen分型解釋，該種情況存在2例。5、脛骨中段、腓骨外踝的螺旋形骨折，骨折線通過外踝關節(jié)面，無法用Lauge-Hansen分型解釋，該種情況存在2例。

Lauge-Hansen分型局限性的解決方法：Lauge-Hansen分型在由直接暴力、垂直暴力和高能創(chuàng)傷引起踝關節(jié)骨折中存在局限性。由于高能創(chuàng)傷和垂直暴力容易導致Pilon骨折，Lauge-Hansen分型難以解釋，因此對于此種類型分型應以Pilon分型處理，需行CT重建檢查明確診斷；對于直接暴力導致的踝關節(jié)骨折，部分可用Lauge-Hansen分型診斷，但無法完全解釋骨折，此種情況應與直接暴力機制相結合，進行解釋。

綜上所述，在踝關節(jié)骨折的診治過程中，分型是踝關節(jié)骨折最為經典的分型方法，適用性高，其最大的優(yōu)勢在于對韌帶損傷的診斷，這是CT難以診斷的。CT3D技術在踝關節(jié)骨折的分型評估中準確率高。對于踝關節(jié)骨折的診斷，CT檢查是必不可少的，對于CT3D技術，立體清晰的展現踝關節(jié)組成各骨的損傷程度，進行Lauge-Hansen分型，可以對臨床治療的方案提供重要參考。