彭 濤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200137）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)科的危重疾病之一，患者發(fā)生殘疾和死亡的比較高，其中老年人和嬰幼兒發(fā)病患者占據(jù)慢性硬膜下血腫患者的四分之一，加大了該疾病的治療難度[1]。慢性硬膜下血腫在臨床中的表現(xiàn)非常復(fù)雜，早期診斷和治療是確保患者良好預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本次研究就單孔、雙孔微創(chuàng)鉆孔密閉引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的具體效果和價(jià)值展開分析，詳情入下文敘述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年3月我院收治的微創(chuàng)鉆孔密閉引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫血腫患者98例納入研究，按照治療方案的不同將患者分為兩組，各49例，對(duì)比兩組患者的性別、年齡等一般資料均得到P＞0.05，可行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：本組入選患者均經(jīng)過(guò)影像學(xué)診斷，確診為慢性硬膜下血腫，存在顱內(nèi)高壓、神經(jīng)功能障礙等典型的手術(shù)指征，ASA在I-II級(jí)。研究排除了合并其他重大疾病以及功能障礙的患者，排除了ASAIII級(jí)及以上的患者。所有家屬均簽署手術(shù)知情同意書，本組研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)簽字批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者接受全身麻醉，根據(jù)頭顱CT的結(jié)果確定鉆孔位置，固定好顱腦手術(shù)架，常規(guī)消毒、鋪巾。單孔治療患者在血腫前、中1/3為交界位置為穿刺點(diǎn)。在血腫一側(cè)聽呲線上8厘米位置，前矢線右側(cè)，做一個(gè)9厘米的手術(shù)切口。使用氣鉆孔鉆入1個(gè)鉆孔，在直視下，使用雙極電凝進(jìn)行止血，電灼硬膜，按照層次切開，置入引流管和配套套件。方向朝前，切口后方3厘米皮下引出導(dǎo)管。在另一側(cè)額聽呲線上5厘米，前矢線右側(cè)做3厘米切口，之后將頭皮縫合好，使用雙管溫生理鹽水進(jìn)行置換灌洗。待引流液逐漸變清后，可以將引流管引出固定。手術(shù)后，行頭低位、臥向患側(cè)，在血腫平面上8～10厘米的位置安放引流瓶。分別在患者術(shù)后3天、術(shù)后1周、術(shù)后3周，為患者進(jìn)行頭顱CT檢查，評(píng)估患者顱腦情況，拔出引流導(dǎo)管。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、氣顱發(fā)生率、血腫復(fù)發(fā)率；對(duì)比3個(gè)月后兩組患者的巴氏指數(shù)評(píng)分和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)軟件包SPSS 15.0完成數(shù)據(jù)的隨筆，計(jì)數(shù)資料以（n，%）形式表示，通過(guò)卡方對(duì)其予以檢驗(yàn)，計(jì)量資料則以（±s）的形式來(lái)表示，通過(guò)t對(duì)其予以檢驗(yàn)，P＜0.05差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)當(dāng)中存在意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均得到了良好的治療，血腫情況改善良好，兩組均未見(jiàn)術(shù)后出血和感染的情況。見(jiàn)表1，2。

表1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、氣顱、血腫情況（n，%）

表2 對(duì)比術(shù)后3個(gè)月兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況（±s）

表2 對(duì)比術(shù)后3個(gè)月兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況（±s）

組別 巴氏指數(shù)評(píng)分 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分甲組 51.45±4.43 4.06±0.13乙組 61.74±5.76 4.78±0.12 t 9.912 28.487 P 0.000 0.000

3 討 論

硬膜下血腫與急性硬膜下血腫并不是一種疾病，因?yàn)橛材は卵[在初期并沒(méi)有明顯的特征，部分患者可能受到過(guò)輕微的頭部損傷，但是注意不多，因此很可能發(fā)生誤漏診[3]。文獻(xiàn)資料表明，從患者頭部受傷到最終發(fā)生硬膜下血腫的這段時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)30天之久。硬膜下血腫早期受傷時(shí)的頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是出血的現(xiàn)象并不嚴(yán)重，臨床認(rèn)為這種表現(xiàn)可能與患者發(fā)生硬膜下水腫存在直接的關(guān)聯(lián)性[4]。

顱內(nèi)血腫損傷了患者腦部血管的自主調(diào)節(jié)功能，腦部痙攣會(huì)導(dǎo)致患者的顱內(nèi)壓力進(jìn)一步升高。文獻(xiàn)表明，硬膜下血腫可能導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)精神障礙、癡呆[5]。硬膜下血腫的不斷擴(kuò)大也有與患者的腦部萎縮、顱內(nèi)壓低、靜脈張力高、凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)[6]。血腫外膜中，有大量的嗜酸性粒細(xì)胞，細(xì)胞分裂過(guò)程中顆粒中的纖維蛋白可能對(duì)血小板產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步誘發(fā)顱內(nèi)出血。臨床表明，硬膜下血腫具有較高的致殘和致死率，患者的腦補(bǔ)萎縮以及神經(jīng)細(xì)胞壞死極有可能引發(fā)患者癲癇，對(duì)患者造成不可逆的損傷。

當(dāng)前臨床認(rèn)為，硬膜下水腫患者一旦發(fā)生顱內(nèi)壓增高肌相應(yīng)癥狀，需要立即為患者安排手術(shù)。鉆孔引流是目前應(yīng)用最為廣泛的治療方法，但是臨床中關(guān)于不同手術(shù)方式的手術(shù)指征等研究還不是十分完善，因此為患者術(shù)前進(jìn)行評(píng)估非常必要。

綜上所述，微創(chuàng)鉆孔密閉引流術(shù)治療硬膜下血腫效果良好。本次研究認(rèn)為，單孔鉆孔的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短、發(fā)生氣顱的幾率較低。雙孔鉆孔的優(yōu)勢(shì)在于神經(jīng)功能恢復(fù)效果更好。