蘇停停，張 勇，王懷根，王東琦*

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710001）

【關(guān)鍵字】心臟x綜合征；發(fā)病機(jī)制；治療

CSX是指具有典型心絞痛，心電圖提示缺血性改變，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性或者心肌灌注顯像提示缺血，但冠脈造影或冠脈CT成像未見明顯異常的一組癥候群。在1973年，Kemp首次將這種癥狀描述為心臟x綜合征，隨后越來越多的研究深入了解該病的發(fā)病機(jī)制及治療策略，但具體發(fā)病機(jī)制仍未能完全清楚，目前主要認(rèn)為與冠脈動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降、血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、雌激素缺乏、痛閾減低等密切相關(guān)。心臟x綜合征治療措施仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要以緩解癥狀、改善血管內(nèi)皮功能等治療。本文通過4例診斷為心臟x綜合征患者分析，回顧該病的發(fā)病機(jī)制及最新臨床進(jìn)展，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及管理。

1 病例描述

本文觀察了4例以胸痛入院，懷疑心肌梗死的患者，患者平均年齡49歲，均有勞累后胸痛，冠脈CTA均未見異常，其中3例行心肌灌注顯像檢查提示靜息態(tài)心肌供血不足，另外1例行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，結(jié)果陽性。并除外心臟瓣膜病、心肌病、心肌肥厚、心包炎、胸膜及食管疾病引起的胸痛以及排除甲亢、貧血、外周血管病變誘發(fā)心肌缺血等因素。4例患者體格檢查均未及明顯異常。

1.1 檢查及檢驗(yàn)結(jié)果

相關(guān)檢查結(jié)果 第1例 第2例 第3例 第4例性別 女 男 女 女年齡（歲） 34 52 61 49糖尿病 無 無 無 無高血壓 無 無 無 無入院時(shí)心電圖 竇性心律，V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波導(dǎo)致，雙向 大致正常 竇性心律，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波大致心動(dòng)超聲（EF%） 52% 57% 67% 57%運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) （+） 未做 未做 未做心肌灌注顯像 未做 心肌供血不足 心肌供血不足 心肌供血不足冠脈CTA檢查 正常 正常 正常 正常余檢查基本正常

1.3 結(jié)合患者典型心絞痛病史

心肌酶（-），冠脈CTA（-），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像提示心肌缺血性改變，并排除相關(guān)疾病后，診斷為CSX。

1.4 治療

給予緩解癥狀，改善內(nèi)皮功能的治療，以Ca2+拮抗劑、β受體阻斷劑為基礎(chǔ)，輔以調(diào)節(jié)血脂、改善心肌代謝等治療，4例患者胸痛癥狀均得到顯著改善，隨訪過程中，僅1例患者改善不顯著，加用中藥調(diào)理后，偶爾勞累出現(xiàn)胸前區(qū)不適，一般狀況良好。

2 討 論

CSX是指具有典型心絞痛，心電圖提示缺血性改變，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性或者心肌灌注顯像提示心肌缺血，但冠脈造影或冠脈CT成像未見明顯異常的一組癥候群。診斷需除外心臟瓣膜病、心肌病、心肌肥厚、心包炎、胸膜及食管疾病引起的胸痛以及排除甲亢、貧血、外周血管病變誘發(fā)心肌缺血等因素[1]。自1973年Kemp首次將上述癥狀命名為CSX后，一系列研究深入探討其發(fā)病機(jī)制及相關(guān)治療方法。但目前CSX的發(fā)病機(jī)制仍不清除，大部分學(xué)者認(rèn)為其與微血管功能紊亂和內(nèi)皮功能受損相關(guān)，而炎癥反應(yīng)與內(nèi)皮功能損傷關(guān)系密切[2-3]，多種炎癥細(xì)胞通過合成和釋放多種趨化因子及炎癥因子參與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷過程，C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞分布寬度等反應(yīng)機(jī)體炎癥水平的因子在CSX患者循環(huán)中高度表達(dá)，且與心血管疾病的發(fā)生率、病死率密切相關(guān)[4-5]；此外也有研究認(rèn)為胰島素抵抗、雌激素缺乏、血脂異常等因素也可導(dǎo)致CSX發(fā)生。

因CSX病變主要發(fā)生在微小動(dòng)脈，冠脈造影劑無法到達(dá)該部位，造成CSX診斷困難，目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要借助于典型的胸痛癥狀，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或者心肌灌注顯像缺血證據(jù)以及心肌酶檢查、冠脈CTA/冠脈造影結(jié)果等陰性，并除外其他可導(dǎo)致胸痛的疾病如：心肌病、心肌肥厚、胸膜食管疾病等，方可做出診斷[1]。Masoudkabir等通過分析心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素，構(gòu)造新的評(píng)分系統(tǒng)提高CSX的診斷率、降低過多不必要的檢查[6]。本文中4例患者均有典型心絞痛癥狀，但心肌酶、冠脈CTA檢查均未見異常，運(yùn)動(dòng)服實(shí)驗(yàn)陽性、心肌ECT檢查提示心肌供血不足，且這4例患者均心臟瓣膜病、心肌病、心肌肥厚、心包炎等可能出現(xiàn)胸痛的疾病，故診斷為CSX，給予緩解癥狀，改善內(nèi)皮功能后癥狀得到改善。

CSX的治療目前主要以緩解癥狀、改善內(nèi)皮功能為主[7]，藥物以Ca2+拮抗劑、β受體阻斷劑為基礎(chǔ)[8-9]，輔以營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝、調(diào)節(jié)血脂等治療；Andishmand等通過使用維生素-D治療CSX患者，結(jié)果顯著改善了患者心肌缺血狀況，提高了運(yùn)動(dòng)耐量，為CSX的治療提供新型治療方案[10]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)中藥如麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊對(duì)CSX患者有一定改善作用，但具體機(jī)制尚不明確[11]，本文中其中一例患者經(jīng)過治療后效果不顯著，加用中藥調(diào)節(jié)后，得到改善。