鄭佩勇

隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院得到了逐步的升級(jí)改造和規(guī)模擴(kuò)張，在這樣一種巨大醫(yī)療投放井噴的背景下，很多公立醫(yī)院為了提高自身在醫(yī)療市場(chǎng)上的地位和影響力，長(zhǎng)期無(wú)規(guī)劃的持續(xù)性擴(kuò)張，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)了諸多的問(wèn)題，而這些問(wèn)題不加以及時(shí)的重視和解決，對(duì)公益性為前提的公立醫(yī)院發(fā)展有著極大的阻礙影響，甚至使出現(xiàn)嚴(yán)重的人事違規(guī)和重大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為此，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部的控制，建立完善的控制體系，高效的應(yīng)對(duì)發(fā)展中出現(xiàn)的各個(gè)問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院在業(yè)務(wù)外延的過(guò)程中內(nèi)部呈現(xiàn)良好的制度環(huán)境，從而帶動(dòng)醫(yī)院整體的健康發(fā)展。

一、當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部管理中存在的控制問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度生搬硬套

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)公立醫(yī)院在內(nèi)控制度的建設(shè)方面，更多的是來(lái)自于上級(jí)主管部門(mén)或財(cái)政部門(mén)下達(dá)的內(nèi)控制度文件作為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。許多公立醫(yī)院并未結(jié)合自身的情況對(duì)內(nèi)控制度進(jìn)行細(xì)化，很多都是照搬照抄傳統(tǒng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制辦法，更無(wú)引入現(xiàn)代財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的思路和想法，大多停留在不出錯(cuò)、不犯錯(cuò)的固化思維模式上。財(cái)務(wù)內(nèi)部控制只是做做表面文章，建立的制度并不具備約束力，導(dǎo)致實(shí)際財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作的開(kāi)展較為松懈。建設(shè)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度很多細(xì)節(jié)都不到位，沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際財(cái)務(wù)管理工作來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的制度建設(shè)，導(dǎo)致建設(shè)的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度和實(shí)際控制需要存在一定的偏差，輕則使財(cái)務(wù)內(nèi)部控制流于形勢(shì)，重則影響到醫(yī)院戰(zhàn)略決策發(fā)展。

（二）財(cái)務(wù)內(nèi)部控制執(zhí)行力度弱

內(nèi)控的首要環(huán)節(jié)應(yīng)該從預(yù)算管理作為出發(fā)點(diǎn)。而當(dāng)前許多公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算編制重視程度不夠，甚至有些醫(yī)院認(rèn)為預(yù)算只是為了完成上級(jí)下達(dá)的任務(wù)而已，許多突發(fā)性項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的開(kāi)支很難提前能夠預(yù)知并落實(shí)到預(yù)算工作上來(lái)。從而導(dǎo)致整體預(yù)算工作流于形式，編織出來(lái)的目標(biāo)預(yù)算不夠合理，難以有效執(zhí)行。另一方面，未能做到預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的監(jiān)督，缺乏監(jiān)督會(huì)導(dǎo)致一線的醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)消極執(zhí)行或不執(zhí)行預(yù)算的現(xiàn)象發(fā)生?；蛘咴趫?zhí)行預(yù)算的過(guò)程中變數(shù)過(guò)多，新增或追加經(jīng)費(fèi)的情況無(wú)法用內(nèi)控的制度加以規(guī)范和制約。

由于缺乏預(yù)算環(huán)節(jié)的管控，進(jìn)而導(dǎo)致資金流無(wú)法有效的實(shí)施和運(yùn)用。一方面，由于缺乏完善的資金控制制度，導(dǎo)致實(shí)際資金流控制工作的開(kāi)展無(wú)章可循。另一方面，缺乏統(tǒng)一資金管理制度，資金過(guò)于分散，嚴(yán)重降低了醫(yī)院總體資金的利用效率。

（三）財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)缺乏規(guī)劃性

許多公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)人員管理意識(shí)上一般會(huì)被視同為后勤工作人員。在人員的配備上只做最基本的資格考核，認(rèn)為只要算好賬發(fā)好錢(qián)就符合要求，甚至有些公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員的選撥會(huì)被充當(dāng)成服務(wù)于醫(yī)務(wù)人員的“家屬安置地”。這樣一來(lái)，會(huì)計(jì)人員團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)便難為內(nèi)部控制制度的實(shí)施提供有效的服務(wù)。在一定程度上還會(huì)阻礙內(nèi)控制度的有效實(shí)施。

如果財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍的職業(yè)素養(yǎng)跟不上專業(yè)化技能的步伐時(shí)，則會(huì)給內(nèi)控實(shí)施的過(guò)程造成嚴(yán)重的影響。往往會(huì)出現(xiàn)對(duì)原始憑證審核不嚴(yán)，不合規(guī)、受理票據(jù)時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)各類票據(jù)的使用范圍不熟悉，對(duì)原始票據(jù)的來(lái)源和構(gòu)成要素審核不細(xì)。賬務(wù)處理依靠老方法、老經(jīng)驗(yàn)，對(duì)會(huì)計(jì)制度的新變化沒(méi)有全面的理解和掌握。更有些財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算概念理解不透徹，認(rèn)為只要領(lǐng)導(dǎo)簽批，不管符不符合預(yù)算內(nèi)控的原則一律支付；隨意改變資金用途、項(xiàng)目預(yù)算不執(zhí)行規(guī)定程序、超預(yù)算投資、合同與招標(biāo)文件不一致等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。有章不循，內(nèi)控規(guī)范只是“印在紙上，掛在墻上”，而在執(zhí)行上大打折扣，使內(nèi)控制度名存實(shí)亡，失去了應(yīng)有的剛性和嚴(yán)肅性。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的管理建議

（一）建立與之相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部控制體系

醫(yī)院在規(guī)劃建設(shè)內(nèi)部控制制度時(shí)，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院自身業(yè)務(wù)和管理的實(shí)際情況建立與實(shí)施內(nèi)部控制。在遵循內(nèi)控指引的前提下進(jìn)行制度細(xì)化，做到具體、完善、適用、經(jīng)濟(jì)、高效，并且要互相牽制，落實(shí)到人，只有制定好制度才能有行動(dòng)的依據(jù)。

內(nèi)部控制體系必須建立梯隊(duì)型的管理階層，以管理層、財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)查為第一核心梯隊(duì)，以業(yè)務(wù)部門(mén)為自檢第二梯隊(duì)，相關(guān)經(jīng)辦人以及輔辦工作人員為第三梯隊(duì)，其余相關(guān)部門(mén)和人員配合實(shí)施，做到事前、事中、事后監(jiān)控，以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

同時(shí)，必須強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)制度的有效實(shí)施。內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部控制制度的重要組成部分，是對(duì)內(nèi)部控制的檢查和再控制。許多公立醫(yī)院都自行設(shè)立專門(mén)的審計(jì)部門(mén)，配備專業(yè)審計(jì)人員隊(duì)伍，但多數(shù)審計(jì)任務(wù)落在了應(yīng)付來(lái)自上級(jí)和外部的審計(jì)與審查的溝通上，并未真正把內(nèi)控審計(jì)作為常規(guī)的審計(jì)任務(wù)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化把內(nèi)審定期或不定期的審計(jì)來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系的設(shè)計(jì)是否合理、執(zhí)行是否規(guī)范、找出優(yōu)缺點(diǎn)，提出改進(jìn)建議，及時(shí)糾正控制運(yùn)行中的偏差。

（二）建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和補(bǔ)償性檢查機(jī)制

很多醫(yī)院把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制單純地歸納為財(cái)務(wù)指標(biāo)上的風(fēng)險(xiǎn)管控。其實(shí)對(duì)于公立醫(yī)院而言，建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制重在對(duì)財(cái)務(wù)人員流動(dòng)的管控和預(yù)算執(zhí)行力的管控更為重要，財(cái)務(wù)人員作為現(xiàn)金流最為直接的接觸群體，如何防止集體舞弊、集體造假才是最為關(guān)鍵，財(cái)務(wù)崗位間的相互制約、相互監(jiān)督、相互配合才是財(cái)務(wù)部門(mén)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理的重心，避免因?yàn)樨?cái)務(wù)人員間的聯(lián)動(dòng)因素而造成嚴(yán)重的損失。應(yīng)當(dāng)專門(mén)針對(duì)財(cái)務(wù)崗位間的不相容職務(wù)做好預(yù)警機(jī)制，并就不相容崗位間必要時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)施補(bǔ)償性復(fù)檢機(jī)制，以保證財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的安全性。

同時(shí)為便于平臺(tái)化的管理，可以加強(qiáng)并借助醫(yī)院信息化的監(jiān)管理技術(shù)，實(shí)行環(huán)節(jié)審批和不相容崗位互檢的功能，通過(guò)將信息化系統(tǒng)與內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，在操作上實(shí)行職能權(quán)限密碼、職能權(quán)限認(rèn)證等方式，使不同權(quán)限的人員對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行不同的操作。通過(guò)信息化會(huì)計(jì)內(nèi)部控制系統(tǒng)還可將經(jīng)濟(jì)活動(dòng)信息全面展露在所有人員面前，避免了職務(wù)侵占等情況的發(fā)生。醫(yī)院管理人員以及財(cái)務(wù)第一責(zé)任人也通過(guò)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制系統(tǒng)及時(shí)掌握和了解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)動(dòng)態(tài)，為及時(shí)調(diào)整工作、調(diào)整經(jīng)營(yíng)方針等提供了真實(shí)的財(cái)務(wù)信息與資訊。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍的建設(shè)和繼續(xù)教育

首先要嚴(yán)把用人關(guān)，不具備會(huì)計(jì)專業(yè)素質(zhì)的人員堅(jiān)決不能從事財(cái)務(wù)工作，從人力資源的管理角度改變對(duì)財(cái)務(wù)人員及崗位的錯(cuò)誤觀念。鼓勵(lì)和支持財(cái)務(wù)人員繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，提高財(cái)務(wù)管理整體隊(duì)伍的業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)。尤其是加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員職業(yè)道德教育，使會(huì)計(jì)人員養(yǎng)成自覺(jué)遵守有關(guān)法律法規(guī)的職業(yè)習(xí)慣，使內(nèi)控工作能真正落實(shí)到人。財(cái)務(wù)人員素質(zhì)是實(shí)行內(nèi)部控制的關(guān)鍵，要建立以提高職工素質(zhì)和敬業(yè)精神為核心的人力資源管理制度，通過(guò)多層次、多渠道的培訓(xùn)，創(chuàng)造公平、擇優(yōu)的用人環(huán)境，建立健全有利于優(yōu)秀人才脫穎而出的用人機(jī)制

考慮到當(dāng)前許多公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)人員的架構(gòu)建設(shè)方面的薄弱點(diǎn)，為了有效防范可能發(fā)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)內(nèi)控人員除了應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的財(cái)管制度外，還重視財(cái)務(wù)崗位的設(shè)置與輪崗制度，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員輪崗交接工作的規(guī)范化流程，避免交接不清業(yè)務(wù)銜接不到位的情況發(fā)生。

三、結(jié)語(yǔ)

總體而言，醫(yī)院要想促使財(cái)務(wù)內(nèi)部管理工作得到較好的控制，就必須建立建全內(nèi)部控制管理體系；加大做好內(nèi)控理念在全體醫(yī)務(wù)人員范圍的宣傳力度，提升內(nèi)控工作意識(shí)的保障措施；建立監(jiān)督制度和激勵(lì)制度；完善員工管理制度，進(jìn)而形成醫(yī)院內(nèi)控文化的形成，讓內(nèi)控理念深入人心。

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