何買定，錢 燕，李 鑫

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

近些年隨著我國城鎮(zhèn)化進程的加快以及青壯年外出務(wù)工比例的增多，外傷性周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率呈現(xiàn)高發(fā)的趨勢[1]。上肢是發(fā)生周圍神經(jīng)損傷最常見的部位，其中正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等最常累及[2]，患者發(fā)生損傷后由于神經(jīng)斷裂、髓鞘分解消失、神經(jīng)軸索缺血變形或壞死，可引起傳導(dǎo)功能失常，引起一系列感覺、運動功能障礙(感覺減退或消失，肢體癱瘓或痿縮)，如不及時治療則嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量[3]。目前，臨床中針對治療外傷性周圍神經(jīng)損傷的措施較多，其中常規(guī)外科神經(jīng)修復(fù)是最主要的治療方法[4]，但由于術(shù)后神經(jīng)周圍局部組織炎性水腫，微循環(huán)障礙，組織粘連可影響神經(jīng)纖維細(xì)胞的再生和修復(fù)，因此，如何促進患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)，改善手功能、肘關(guān)節(jié)及上肢運動功能，并提高患者生活質(zhì)量就成為了臨床醫(yī)師最為關(guān)注的話題[1]。近些年，中西醫(yī)結(jié)合治療方案逐漸應(yīng)用在了創(chuàng)傷性疾病的康復(fù)治療當(dāng)中，其療效已經(jīng)獲得了臨床的認(rèn)可。本研究觀察了鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合血府逐瘀膠囊對外傷性上肢周圍神經(jīng)損傷患者神經(jīng)功能康復(fù)、上肢活動功能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月—2016年12月我院收治的100例外傷性上肢周圍神經(jīng)損傷患者為研究對象，受傷到入院時間均在24 h以內(nèi)，且為肢體單側(cè)受傷；患者診斷符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中關(guān)于周圍神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且進過MRI等影像學(xué)檢查證實；神經(jīng)損傷程度為Ⅱ～Ⅳ度；均伴有一定程度的手功能、肘關(guān)節(jié)功能障礙，其中功能評分為0～9分，肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分<89分；患者入院后接受常規(guī)神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合法治療，均為Ⅰ期縫合；患者家屬簽署知情同意書并自愿參加本次研究且依從性較好，能配合檢查治療和治療后的隨訪。排除復(fù)合傷、多發(fā)傷者，伴糖尿病周圍神經(jīng)病變、急性腦血管疾病、腦出血、顱腦腫瘤引起的神經(jīng)功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、精神疾病及認(rèn)知功能不全者，妊娠及哺乳期女性，對試驗藥物及其輔料等過敏者。將100例納入研究的患者隨機分為觀察組50例及對照組50例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 2組均行常規(guī)神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合法治療，患者入手術(shù)室后取仰臥位，采用臂叢阻滯麻醉，充分暴露損傷部位后，采用8-0的尼龍針線對患者神經(jīng)斷端進行縫合。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、維生素B12肌注營養(yǎng)神經(jīng)，應(yīng)用石膏固定患側(cè)肢體(6周左右)。術(shù)后早期囑患者進行被動關(guān)節(jié)訓(xùn)練，以防止關(guān)節(jié)痙攣，維持關(guān)節(jié)活動度，拆除石膏后囑患者接受適量的主動運動，運動量以患者舒適為宜。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鼠神經(jīng)生長因子注射劑(廈門北大之路生物工程有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20060052，規(guī)格：18 μg/支)18 μg肌注，1次/d，14 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn))口服，6粒/次，3次/d，共治療12周。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般臨床癥狀體征 記錄2組治療前后一般臨床癥狀體征(上肢麻木、疼痛、關(guān)節(jié)肌肉僵硬、皮膚瘀斑、肢體痿縮)變化情況，采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對患者以上相關(guān)臨床癥狀體征進行量化評分，按照無、輕、中、重的不同嚴(yán)重程度分別記為0，1，2，3分。

1.3.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV) 采用日本MEB-9200K肌電誘發(fā)電位儀檢測2組治療前后神經(jīng)肌電圖變化情況，測定內(nèi)容包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的MNCV、SNCV。

1.3.3 手功能、關(guān)節(jié)功能、上肢運動功能的評定采用手功能、肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分、上肢功能的Fugl-Meyer 評分(FMA)分別評定患者手功能、關(guān)節(jié)功能、上肢功能。其中手功能評定采用《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的手功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀為>9～12分(患者拇指對掌正常，指屈伸良好，感覺評分S4)，良好為>6～9分(患者能夠?qū)Νh(huán)指，指屈伸活動較好，感覺評分S3)，尚可為3～6分(患者能夠?qū)χ兄?、示指，指有微伸或者微屈活? 感覺評分S2)，差為<3分(患者拇指無法對掌，患指無法活動，感覺評分S0～1)。肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分[8]，該評分包括疼痛、屈伸運動幅度、日常生活功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性四個方面，分別為45分、20分、25分、10分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明肘關(guān)節(jié)功能越好。上肢功能FMA評分[9]：嚴(yán)重運動障礙，<50分；中度運動障礙，50～84分；輕度運動障礙，85～95分；正常，96～100分。

1.3.4 生活質(zhì)量評定 采用36條目簡明健康量表(SF-36)評分[10]進行評估，該評分包括生理功能(PF)、生命活力(VT)、總體健康感(GH)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、社會功能(SF)、心理健康(MH)、情感職能(RE)8項內(nèi)容，每項內(nèi)容滿分均為100分，評分越高則表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后各臨床癥狀體征評分比較 2組治療后上肢麻木、疼痛、關(guān)節(jié)肌肉僵硬、皮膚瘀斑、肢體痿縮積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2 2組治療前后上肢周圍神經(jīng)MCV、SCV比較2組治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的MNCV、SNCV均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后各臨床癥狀體征評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后上肢周圍神經(jīng)MCV、SCV比較±s，m/s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后手功能、肘關(guān)節(jié)、上肢運動功能比較 2組治療后的手功能評分、關(guān)節(jié)Mayo功能評分、上肢功能FMA評分均顯著改善(P均<0.05)，觀察組上述評分均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.4 2組治療前后生活質(zhì)量SF-36評分比較 2組治療后SF-36量表中PF、BP、GH、VT、MH評分均顯著升高(P均<0.05)，觀察組治療后PF、VT、GH、BP均高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組治療前后手功能評分、肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分、FMA評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表5 2組治療前后生活質(zhì)量SF-36評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

上肢周圍神經(jīng)損傷病因多為切割傷、擠壓傷、撕裂傷、牽拉傷等，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)是最常見的損傷部位?；颊甙l(fā)生外傷性上肢周圍神經(jīng)損傷后，可出現(xiàn)上肢麻木、疼痛、神經(jīng)支配的肌肉、關(guān)節(jié)(指、腕、肘等)攣縮僵硬，肢體活動功能障礙，嚴(yán)重影響患者獨立生活能力和生活質(zhì)量。由于患者神經(jīng)軸突斷裂損傷或變性水腫，脫髓鞘改變，通過神經(jīng)肌電圖檢查可發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)的MNCV、SNCV可顯著降低[1]。目前，周圍神經(jīng)損傷的治療主要采用外科手術(shù)治療，如實施神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合法是基本的治療方式[4，11]，術(shù)后輔以消炎消腫、增加血供，改善局部組織微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)生長等對癥治療，但此類方法仍不能獲得令人滿意的綜合療效。其原因主要為[3，12]：①雖然手術(shù)治療能夠縫合斷裂損傷的神經(jīng)元纖維，使其重新獲得“物理完整性”，但其“生物學(xué)完整性”仍不能短期恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞損傷修復(fù)是一個漫長的病理生理過程。②術(shù)中雖然實施“無張力縫合”的原則，但臨床中縫合張力常依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，張力過大容易造成神經(jīng)壓迫，影響血供。此外，手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，可引起局部組織炎性水腫粘連，微循環(huán)障礙，不利于術(shù)后神經(jīng)再生修復(fù)。③神經(jīng)纖維損傷修復(fù)比較緩慢，且失神經(jīng)支配的肌肉可出現(xiàn)纖維化、變形萎縮的傾向。因此，鑒于以上原因，如何促進周圍神經(jīng)損傷患者術(shù)后康復(fù)，提高神經(jīng)損傷修復(fù)的效率，改善患者運動功能及生活質(zhì)量仍然是一個任重道遠(yuǎn)的現(xiàn)實任務(wù)。近些年，臨床醫(yī)師嘗試了諸多努力尋找一種行之有效的治療方法，但療效仍不甚理想。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療方法的不斷發(fā)展，為臨床治療開辟了新的途徑。

鼠神經(jīng)生長因子是一種大分子多肽類活性物質(zhì)，近些年已經(jīng)逐漸應(yīng)用在脊髓損傷、各型腦病、創(chuàng)傷性骨折、糖尿病周圍神經(jīng)病變等疾病的治療當(dāng)中。該藥具有多種生物學(xué)功能，能夠促進周圍及中樞神經(jīng)元細(xì)胞的發(fā)育、分化、成熟，維持正常神經(jīng)細(xì)胞的功能，加速中樞和周圍受損的神經(jīng)元細(xì)胞損傷修復(fù)，促進神經(jīng)軸突定向再生，提高神經(jīng)髓鞘修復(fù)效率，保護神經(jīng)元細(xì)胞膜的完整性，減少細(xì)胞膜通透性，神經(jīng)運動纖維的傳導(dǎo)速。鼠神經(jīng)生長因子不僅能夠營養(yǎng)運動神經(jīng)元，還能夠增加神經(jīng)受損后鳥氨酸代謝產(chǎn)物合成，有利于感覺神經(jīng)元軸突代謝[13]。動物實驗顯示，肌注鼠神經(jīng)生長因子能夠抑制急性腦梗死大鼠IL-6、TNF-α等炎性因子的表達(dá)，減輕神經(jīng)細(xì)胞炎性損害，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，并且通過電子顯微鏡下觀察到再生神經(jīng)纖維中神經(jīng)髓鞘變厚，排列層次致密，且軸突數(shù)量增加[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外傷性周圍神經(jīng)損傷由于外傷經(jīng)筋，經(jīng)絡(luò)受阻所引起，“外界暴力”為該病的發(fā)病基礎(chǔ)，“瘀血阻絡(luò)”是該病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。該病主要病機為外傷導(dǎo)致機體脈絡(luò)受損，血氣不暢,瘀血阻絡(luò)，肢體不得氣血榮養(yǎng)而發(fā)生疼痛,萎軟無力，萎縮。治療當(dāng)以疏通經(jīng)氣、行氣活血、濡養(yǎng)經(jīng)筋為主。本研究中采用的血府逐瘀膠囊主要成分包括枳殼、川芎、柴胡、地黃、當(dāng)歸、牛膝、桃仁、紅花、赤芍、桔梗、甘草。方中紅花、桃仁為君藥，具有通絡(luò)止痛、活血祛瘀之功效；牛膝、地黃、赤芍、川芎、當(dāng)歸為臣藥，能夠宣痹止痛，活血化瘀，以助君藥之力；桔梗載藥上行、開宣肺氣,柴胡升達(dá)清陽、疏肝解郁，枳殼開胸行氣、升降氣機，以上3種藥物為佐藥。甘草為使藥，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，血府逐瘀膠囊能夠抑制血小板聚集，減輕毛細(xì)血管通透性，改善血液黏稠度及微循環(huán)。動物實驗顯示，血府逐瘀膠囊能夠抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，縮小大鼠梗死灶面積,促進神經(jīng)纖維細(xì)胞的損傷修復(fù)及重塑,從而發(fā)揮神經(jīng)細(xì)胞保護功效[15]。臨床研究顯示，血府逐瘀膠囊能夠顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者炎性反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，并調(diào)節(jié)糖脂代謝，提高神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，保護神經(jīng)元細(xì)胞膜，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。此外，血府逐瘀膠囊能夠通過抑制早期股骨頭缺血性壞死患者外周血中炎性因子NO、CRP及TNF-α的表達(dá)，消除局部組織炎性水腫，促進關(guān)節(jié)功能的改善[17]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后各項臨床癥狀體征積分均顯著降低，損傷神經(jīng)的運動、感覺傳導(dǎo)速度及手功能評分、關(guān)節(jié)Mayo功能評分、上肢功能FMA評分均明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組；觀察組治療后SF-36項目中生理功能、生命活力、總體健康感、軀體疼痛評分高于對照組。提示鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合血府逐瘀膠囊能夠顯著改善外傷性上肢周圍神經(jīng)損傷患者臨床癥狀，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善手功能、肘關(guān)節(jié)功能，提高上肢活動功能及生活質(zhì)量，值得臨床研究應(yīng)用。