殷亨明，白延倉，王 云，光文輝，李 祥

(青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 201704)

目前，先天性心臟病是國內(nèi)最常見的小兒出生先天性缺陷類疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，每年新增的小兒先天性心臟病患兒數(shù)量近15萬例，對國內(nèi)兒童的生命健康造成了極大的威脅，也給許多家庭帶來了沉重的負擔[1-2]。心血管類手術(shù)在早期大多是通過使用阿片類藥物達到手術(shù)所需要的麻醉效果，這類藥物往往能夠在手術(shù)過程中保證患者血流動力學的穩(wěn)定性。使用這類傳統(tǒng)麻醉方式時，在患者手術(shù)結(jié)束后，需要對其進行一定時間的機械通氣，通過這種方法來對患者術(shù)后體溫和血氣等指標的恢復(fù)和穩(wěn)定提供幫助。這類方法較為明顯的缺陷就是患兒在術(shù)后的延遲拔管，不僅導(dǎo)致患兒住院時間延長及治療成本加重，甚至會導(dǎo)致一些嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)[3-5]。在上世紀80年代，就已經(jīng)有學者針對這類手術(shù)的早期拔管展開了研究，并提出了術(shù)后6 h內(nèi)拔管的概念，這成為了早期拔管的標準。之后隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在上世紀90年代心臟外科手術(shù)的快通道麻醉概念被提出，并在近年來得到了不斷地完善和改進[6]?？焱ǖ缆樽硗ㄟ^有效控制麻醉藥物的使用，在滿足小兒心臟外科手術(shù)所需麻醉效果的同時，也要達到術(shù)后早期拔管，以及減少并發(fā)癥的出現(xiàn)等目的。本研究探討了快通道麻醉在手術(shù)治療小兒先天性心臟病時的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月—2016年12月于本院擬接受手術(shù)治療的先天性心臟病患兒152例，均經(jīng)相關(guān)檢查證實先天性心臟病診斷標準，法定監(jiān)護人自愿加入本次研究。排除肝腎功能異常者，在手術(shù)麻醉前已經(jīng)接受機械通氣的患兒。其中男72例，女80例。將患兒隨機分為治療組和對照組各76例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 治療組患兒采用快通道麻醉，進入手術(shù)室后使用面罩吸入8%七氟烷和92%氧氣4 L/min，患兒入睡后連接Aspect-2000(美國Aspect Medical Systems公司)監(jiān)測儀、三導(dǎo)聯(lián)心電圖和脈搏血氧飽和度監(jiān)測設(shè)備，并經(jīng)橈動脈穿刺置管監(jiān)測其有創(chuàng)動脈血壓。建立2條外周靜脈通路，一條用于誘導(dǎo)給藥、持續(xù)輸液輸血，另外一條用于持續(xù)輸注林格氏液。給予0.1 mg維庫溴銨及0.3～0.5 μg舒芬太尼后持續(xù)輸注林格氏液，約3 min后行氣管插管。機械通氣采用DRAGER Fabius plus麻醉機(德國德爾格公司)，將動脈p(CO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，依據(jù)患兒的BIS和血流動力學指標調(diào)整七氟烷的吸入濃度來維持麻醉。在手術(shù)切皮和體外循環(huán)開始前均給予芬太尼25 μg，體外循環(huán)開始后停止七氟烷吸入，然后按照3.0 mg/h的速度經(jīng)患兒中心靜脈持續(xù)輸入丙泊酚，當平均動脈壓<30 mmHg時下調(diào)1.0 mg/h，若>70 mmHg時則上調(diào)1.0 mg/h。當體外循環(huán)結(jié)束時則停止輸注丙泊酚，繼續(xù)給予吸入七氟烷。手術(shù)結(jié)束后監(jiān)測患兒動脈血氣結(jié)果符合以下條件，pH>7.30、吸入50%氧Sp(O2)>95%、p(O2)>60 mmHg、p(CO2)<55 mmHg,同時未出現(xiàn)惡性心律失常，自主呼吸參數(shù)滿意、血流動力學穩(wěn)定且嗆咳反射恢復(fù)即可拔出氣管導(dǎo)管。對照組患兒采用丙泊酚常規(guī)麻醉，麻醉誘導(dǎo)時微量泵注入1.5～3 mg，麻醉維持期間按照25～75 μg/min的速度泵入，效應(yīng)室及血漿在靶控輸注時濃度控制在3～6 μg/mL，拔管標準同治療組。

1.3 觀察指標 記錄2組手術(shù)時間、心肺轉(zhuǎn)流時間，主動脈阻斷時間和拔管時間(手術(shù)結(jié)束至拔管)；統(tǒng)計2組術(shù)后ICU的停留時間、總住院時間、術(shù)后開始進食時間以及住院總費用情況；比較2組術(shù)后常見并發(fā)癥肺部感染、支氣管痙攣和持續(xù)高熱等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)治療指標分析 2組手術(shù)時間、心肺轉(zhuǎn)流時間以及主動脈阻斷時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療組手術(shù)結(jié)束均立刻拔管，對照組術(shù)后(4.0±0.5)h拔管，治療組拔管時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組術(shù)后轉(zhuǎn)歸及住院費用比較 治療組術(shù)后ICU停留時間、住院時間及開始進食時間顯著短于對照組(P均<0.05)，治療組住院費用顯著少于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組手術(shù)時間、心肺轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間比較±s，min)

表3 2組術(shù)后轉(zhuǎn)歸及費用比較±s)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組的肺部感染和支氣管痙攣發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)，治療組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，快通道麻醉技術(shù)也得到了長足的進步?？焱ǖ缆樽砥鋵嵕褪瞧胶饴樽?，也可稱之為復(fù)合麻醉。其通過合理的控制麻醉藥物，減少麻醉藥物用量，并采取合適的麻醉方法，來實現(xiàn)患者術(shù)后的盡早拔管[7-8]。早期的常規(guī)麻醉方法下，氣管導(dǎo)管不能盡早除去，就可能出現(xiàn)其意外脫落，因患兒吸痰的動作而誘發(fā)的肺動脈高壓危象[9]，另外因?qū)Ч艿拇嬖谛枰獙純侯~外加用鎮(zhèn)痛藥物進而影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，特別是因肺部感染，造成的呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)，都對患兒的康復(fù)帶來很大負面影響[10-12]。因此，快通道麻醉也漸漸的成為近年來心臟外科麻醉的研究熱點。但心臟外科牽涉的因素特別多，具有一定的特殊性和復(fù)雜性，先天性心臟病患兒是否適合快通道麻醉還需要更多的臨床研究來提供參考依據(jù)。本次研究通過對比不同麻醉方式下采用相同手術(shù)治療先天性心臟病的患兒在術(shù)中和術(shù)后各項指征，來分析快通道麻醉在這一類疾病臨床治療中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間、心肺轉(zhuǎn)流時間和阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學意義，與文獻[13]報道一致；治療組拔管時間、術(shù)后ICU停留時間、住院時間、術(shù)后進食時間和治療費用均顯著短于或少于對照組，這說明治療組的快通道麻醉取得了較為理想的效果，患兒在術(shù)后能及早拔管，減少了對麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低了其對患兒的損害，患兒在手術(shù)后能夠盡快恢復(fù)，及早從ICU轉(zhuǎn)至普通病房，降低了治療費用，盡早的進食也可改善患兒的機體情況，并提高其生活質(zhì)量，取得較高的滿意度。

近年來隨著外科手術(shù)的不斷增多，對于ICU床位的周轉(zhuǎn)情況提出了更高的要求?？焱ǖ缆樽盹@然更符合臨床對ICU床位更為高效的周轉(zhuǎn)的需求。有研究表明，兒童術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生情況，與常規(guī)麻醉方式下帶管時間較長有著密切的關(guān)系[14]。本研究中治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較對照組明顯降低，這是因為早期拔管降低了患兒肺部感染的風險，避免了機械通氣給患兒帶來的負面影響。

綜上所述。心臟外科快通道麻醉在臨床治療小兒先天性心臟病時取得了較好的療效，不僅可有效減少住院時間，降低住院費用，還明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中廣泛推廣。