趙 鑫,劉莉君

(1. 北京市和平里醫(yī)院,北京 100013;2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710054)

壓力性尿失禁是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，其好發(fā)于中老年婦女，且病情進展迅速，易引發(fā)局部皮膚濕疹、泌尿系統(tǒng)感染或炎癥等疾病，嚴重影響女性身心健康[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療中老年女性壓力性尿失禁多以藥物治療和手術治療為主，但藥物治療療程長、不良反應多，手術治療并發(fā)癥多、風險高，臨床治療效果不甚理想[2]。中醫(yī)認為本病關鍵病機多為脾臟虧虛、中氣下陷以及腎氣不足、不能固攝，治療上多以補虛為主[3]。2013年5月—2015年5月筆者觀察了加味補中益氣湯配合盆底肌訓練治療中老年女性壓力性尿失禁療效及對陰道壓力、尿動力學參數(shù)的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時期北京市和平里醫(yī)院診治的中老年女性壓力性尿失禁患者108例，均符合《女性壓力性尿失禁診治指南概要》[4]中壓力性尿失禁診斷標準。中醫(yī)診斷依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中脾氣下陷、腎元不固型診斷標準，主癥：小便不能自控，在咳嗽、大笑、噴嚏時溢尿；次癥：氣短乏力，腰膝酸軟，納差便溏，頭暈目眩，肛門重墜，脘腹墜脹，久瀉不止或脫肛，白帶清稀，崩漏，夜尿頻多，遺尿，小便頻數(shù)清長，或余瀝不盡；舌脈：舌質淡，苔薄白，脈緩弱或沉細?；颊吣挲g45～75歲，有性生活史；Gullen分度為Ⅰ～Ⅳ度；依從性良好；近3個月未服用過任何治療尿失禁藥物；均自愿簽署知情同意書。排除沖動性尿失禁、心理性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱以及異位輸尿管、括約肌閉鎖不全等需手術治療的尿失禁者；有盆腔或經(jīng)陰道手術史者；癥狀性泌尿系統(tǒng)感染者；伴有老年癡呆等精神疾病者；生殖器脫垂≥Ⅱ度者；合并嚴重腦血管、心血管、腎、肝和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；殘余尿>30 mL者；跑步、上下樓、步行不能或受限者。隨機將108例中老年女性壓力性尿失禁患者分為2組：對照組54例，年齡46～75(64.28±7.53)歲；病程0.5～23(6.37±1.14)年；生育次數(shù)1～6(2.24±0.48)次；Gullen分度：Ⅰ度26例，Ⅱ度18例，Ⅲ度7例，Ⅳ度3例。研究組54例，年齡45～74(63.94±7.46)歲；病程0.5～21(6.19±1.08)年；生育次數(shù)1～6(2.31±0.52)次；Gullen分度：Ⅰ度24例，Ⅱ度17例，Ⅲ度9例，Ⅳ度4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予盆底肌訓練治療：患者排空膀胱、雙膝并攏，可取坐位、仰臥或站立等任何體位，持續(xù)收縮盆底肌(提肛運動)10 s，放松休息10 s，反復以上動作15 min為1次，每天早中晚各1次，每周治療3 d，持續(xù)治療2個月。研究組在對照組治療基礎上加用加味補中益氣湯治療，組方：黃芪24 g、白術18 g、菟絲子18 g、桑螵蛸15 g、黨參15 g、北五味9 g、陳皮9 g、當歸7 g、益智仁6 g、柴胡6 g、升麻6 g、炙甘草6 g，偏腎虛者加補骨脂9 g、山萸肉12 g；偏脾虛者加炒扁豆30 g、炒山藥18 g。每天1劑，水煎分2次于早晚飯后溫服，持續(xù)口服2個月。

1.3 觀察指標 ①比較2組治療后臨床療效，依據(jù)《女性壓力性尿失禁診治指南概要》[5]中相關標準進行評定。痊愈：自覺尿失禁癥狀消失，能自主控制排尿；顯效：自覺尿失禁次數(shù)和量均明顯減少、不超過治療前1/2，Gullen分度前移2度；有效：自覺尿失禁次數(shù)和量均有所減少、但仍大于治療前1/2，Gullen分度前移1度；無效：自覺尿失禁癥狀無明顯變化。治療總有效率=痊愈+顯效+有效比例之和。②記錄2組治療前后尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)和尿失禁生活質量量表(I-QOL)評分。③對比2組治療前后陰道壓力，將已套上避孕套的PHENIX探頭氣囊端放置于陰道入口2 cm處，檢測陰道靜息壓和陰道收縮壓。④使用尿動力學分析儀檢測2組治療前后尿動力學參數(shù)，包括功能性尿道長度(SFL)、尿道最大閉合壓力(PMUC)、Valsalva漏尿點壓(PVLP)、膀胱順應性(BC)和最大尿流率時逼尿肌壓力(PQmax)。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療后研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.2 2組ICI-Q-SF和I-QOL評分比較 治療前，2組ICI-Q-SF和I-QOL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組ICI-Q-SF評分均明顯降低(P均<0.05)、I-QOL評分均明顯增加(P均<0.05)，且研究組ICI-Q-SF和I-QOL評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ICI-Q-SF和I-QOL評分比較±s，分)

2.3 2組陰道壓力比較 治療前，2組陰道靜息壓和陰道收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組陰道靜息壓和陰道收縮壓均顯著增加(P均<0.05)，且研究組陰道靜息壓和陰道收縮壓均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組尿動力學參數(shù)比較 治療前，2組SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax均顯著升高(P均<0.05)，且研究組SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后陰道靜息壓和陰道收縮壓比較±s，cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

3 討 論

中老年女性壓力性尿失禁屬于盆底功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為在腹壓升高時會有尿液漏出，其發(fā)生多與盆底肌功能減退、盆底神經(jīng)受損、重體力勞作、調控尿道機制失常、尿道下端膨大脫出和大幅度運動等誘因有關[6]。臨床治療女性壓力性尿失禁的關鍵在于增強盆底支持組織對于盆腔臟器的支托力，及時有效恢復盆底肌功能，以增強尿道的控尿能力，陰道壓力中的靜息壓和收縮壓能反映出盆底肌的基礎張力和應激力，可以用來衡量本病盆底肌功能恢復情況[7]。女性壓力性尿失禁患者普遍存在尿道功能障礙，進一步導致SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax等指標隨本病嚴重程度增加而逐漸降低，故恢復尿動力學參數(shù)紊亂對治療女性壓力性尿失禁具有十分重要的意義[8]。盆底肌訓練主要以鍛煉肛提肌為主，能自主反復地刺激或收縮尿道周圍橫紋肌和盆底肌肉，有利于增強肌群的強度和彈性，恢復松弛的盆底肌，提高陰道節(jié)律性收縮次數(shù)，增加尿道阻力，加強機體對排尿反射的控制力，達到治療女性壓力性尿失禁的作用[9]。但單純應用盆底肌訓練療程較長，不可隨意間斷，降低了患者依從性，且不能保證盆底肌正確有效地收縮，影響治療效果[10]。

表4 2組治療前后尿動力學參數(shù)比較±s)

組別nBC/(mL/cmH2O)治療前治療后tPPQmax/cmH2O治療前治療后tP研究組5441.57±5.3352.18±6.049.6790.00036.82±4.3948.36±5.8911.5440.000對照組5440.96±5.2145.24±5.754.0530.00037.01±4.4443.47±5.326.8510.000t0.6016.1150.2244.527P0.5490.0000.8230.000

根據(jù)中老年女性壓力性尿失禁臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學“遺溺”“遺尿”等范疇，于《諸病源候論》記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，腎虛下焦冷不能溫制其水液，故小便不禁也”，強調腎虛能造成下焦虛寒，致使膀胱氣化功能異常，不能約束水道，引發(fā)小便不禁之癥[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認為，本病病機多為脾氣衰弱，中氣下陷，膀胱失約，或是久病多產(chǎn)，損耗腎氣，使尿液不受膀胱固攝而出；或是由于年老體虛，腎氣不足，氣化失司，水液無制，固攝無權，造成膀胱開合失度，引發(fā)尿液排泄異常[12]。本病病位在膀胱，與脾、腎功能失調密切相關，病機關鍵在于脾氣下陷和腎元不固，治宜健脾益氣、溫腎固攝。加味補中益氣湯方中黃芪益氣固表、利水消腫，黃芪中含有黃酮、皂苷類等活性成分，不僅能起到促進機體免疫功能、調節(jié)內分泌、抗癌、抗氧化、保護心肌細胞、抗衰老等作用，還能提高盆底結締組織中所含膠原成分，有利于組織細胞快速生長，增強肌張力，有雌激素樣作用，增加雌激素含量，興奮性功能[13]；白術健脾益氣、燥濕利水；菟絲子補益肝腎、固精縮尿；桑螵蛸補腎助陽、固精縮尿；黨參健脾益肺、補中益氣、養(yǎng)血生津；北五味滋腎斂肺、生津斂汗、澀精止瀉；陳皮健脾理氣、燥濕化痰；當歸補血活血，不僅具有抗血小板聚集、增強免疫、增加血流量、抗炎、抗氧化和抗腫瘤等多重藥理作用，還能發(fā)揮出抗子宮平滑肌痙攣、鎮(zhèn)痛以及松弛氣管平滑肌等作用[14]；益智仁暖腎縮尿固精、溫脾止瀉攝涎；柴胡疏肝解郁、和解表里、升陽舉陷；升麻清熱解毒、發(fā)表透疹、升陽舉陷；炙甘草益氣滋陰、通陽復脈；諸藥合用，共奏健脾益氣、升陽舉陷、溫腎固攝之功效[15]。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率顯著高于對照組，ICI-Q-SF評分和I-QOL評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組；陰道靜息壓、陰道收縮壓、SFL、PMUC、PVLP、BC和PQmax均顯著高于對照組。提示加味補中益氣湯配合盆底肌訓練治療中老年女性壓力性尿失禁能明顯提高臨床治療總有效率，可增加陰道壓力，改善尿動力學參數(shù)，緩解自覺尿失禁癥狀，提高生活質量。