陳 蕾

(陜西省西安市第四醫(yī)院，陜西 西安 710004)

風濕性心臟病是臨床常見的慢性心臟疾病，是指因風濕熱誘發(fā)的心臟瓣膜炎性水腫和纖維性增生性疾病。隨著風濕性心臟病的進展，心臟瓣膜可發(fā)生炎性損害，導(dǎo)致進行性加重的狹窄，左心房和左心室可因此逐漸增大，造成心容量負荷增高，當患者代償功能出現(xiàn)異常，可導(dǎo)致心力衰竭(心衰)及心律失常的發(fā)生[1-2]，嚴重者可危及生命。目前，臨床多采用卡維地洛、依那普利等西藥治療風濕性心臟病心衰[3-4]，在一定程度上可緩解患者臨床癥狀，但由于風濕病因仍持續(xù)存在，心臟功能仍不斷遭到破壞，臨床療效并不理想。為改善風濕性心臟病心衰患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量，探究臨床安全有效的治療藥物具有重要意義。本研究觀察了風心病1號方聯(lián)合卡維地洛、依那普利治療風濕性心臟病心衰的療效及對Th17細胞軸相關(guān)細胞因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年8月在我院接受治療的風濕性心臟病心衰患者92例，其中男50例，女42例；年齡28～69(57.24±6.34)歲；病程1～5(2.42±1.24)年；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級39例，Ⅲ級33例，Ⅳ級20例?；颊呔稀睹绹陌昴ぜ膊≈委熤改稀穂5]中關(guān)于風濕性心臟病心衰的診斷標準，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的診斷標準[6]：主癥為咳嗽喘息，心悸怔忡，胸悶隱痛，尿少無力；次癥為手足不溫，倦怠無力，面色晦暗；舌淡苔薄，脈細數(shù)無力。符合3項主證+2項次證，結(jié)合舌脈即可確診。排除妊娠及哺乳期婦女，對本研究所用藥物過敏者，嚴重傳染性疾病、精神疾病者，合并嚴重肝、腎功能異常者，其他原因引起心衰者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準通過。隨機將96例風濕性心臟病心衰患者分為實驗組46例和對照組46例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 2組均予地高辛0.125 mg口服，1次/d；呋塞米20 mg靜推，1次/d，連用3～4 d。在此基礎(chǔ)上，對照組予卡維地洛(修正藥業(yè)集團四川制藥有限公司，國藥準字H20031204)口服，初始劑量6.25 mg/次，2次/d，根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量，不得超過50 mg/d；依那普利(揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567)口服，10 mg/次，1次/d，連續(xù)服用10 d后可適當增加劑量，但不得超過20 mg/d。實驗組在對照組基礎(chǔ)上加用風心病1號方，組成：白術(shù)25 g、附子6 g、白芍15 g、茯苓25 g、黃芪25 g、五味子10 g、細辛5 g、桂枝7.5 g、生姜15 g、甘草10 g，1劑/d，水煎分早晚2次服。2組均1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程后評價療效。

1.3 觀察指標 ①2組臨床療效。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進行療效評價。顯效：胸悶、呼吸困難等癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少>70%，NYHA心功能分級提高2級以上；有效：胸悶、呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥35%，NYHA心功能分級提高1級以上；無效：胸悶、呼吸困難等癥狀無變化或加重，中醫(yī)證候積分減少<35%，NYHA心功能分級未改善或加重。以顯效及有效為總有效率。②2組治療前后中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的標準評價并比較。每項主癥記0～3分，次癥、舌脈記0～2分，得分越高表示臨床癥狀越嚴重。③采用超聲心動圖測定2組治療前后左室射血分數(shù)(LVEF)、心室舒張末容量(EDV)、心室收縮末容量(ESV)。④監(jiān)測2組治療前后HR、SBP、DBP。⑤采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組治療前后血清IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平。⑥比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 實驗組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，2組中醫(yī)證候積分均顯著降低(P均<0.05)，且實驗組積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后心功能指標比較 治療后，2組LVEF均顯著高于治療前(P均<0.05)，EDV、ESV均顯著低于治療前(P均<0.05)，且實驗組心功能指標改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后心功能指標比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后血壓、心率比較 治療后，2組HR、SBP、DBP均顯著低于治療前(P均<0.05)，且實驗組各項指標顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血壓、心率比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.5 2組治療前后IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平比較 治療后，2組IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平均顯著降低(P均<0.05)，且實驗組水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平比較±s，pg/mL)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

風濕性心臟病是一種自身免疫性疾病，其主要由甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起，其病變部位主要在于心臟瓣膜[8]。隨著病情進展，心臟瓣膜炎性病變逐漸加重，可導(dǎo)致心房和心室增大，當心臟重構(gòu)超出了患者機體的代償功能，可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。Th17細胞在風濕性心臟病心衰發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，其是一種新發(fā)現(xiàn)的能夠分泌IL-17的T細胞亞群，在類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘等自身免疫性疾病的發(fā)病過程中具有重要意義。Th17細胞的主要效應(yīng)因子是IL-17，由活化T細胞產(chǎn)生，可促進成纖維細胞、內(nèi)皮細胞及上皮細胞等分泌IL-6、細胞黏附分子1、IL-21、IL-23等，從而促進炎癥的產(chǎn)生[9]。此外，當機體出現(xiàn)感染等嚴重傷害刺激時，IL-17能有效介導(dǎo)中性粒細胞動員興奮過程，從而介導(dǎo)前炎癥反應(yīng)。研究表明，風濕性心臟病患者瓣膜和血清中 Th17 細胞相關(guān)因子水平可顯著升高，促進瓣膜的炎性損傷過程[10]。降低風濕性心臟病心衰患者Th17細胞軸相關(guān)細胞因子(IL-6、IL-17、IL-21、IL-23)水平，可減輕炎癥反應(yīng)，從而促進患者身體恢復(fù)[11]。目前，臨床對于風濕性心臟病心衰的治療方案以長期性、綜合性及修復(fù)性為主，通過藥物治療修復(fù)患者的不穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)成為主要研究方向[12-13]。

風濕性心臟病心衰可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”“水腫”“氣喘”等范疇。中醫(yī)認為，本病內(nèi)因多為先天稟賦不足，體虛久病，氣血陰陽虧虛，衛(wèi)外不固導(dǎo)致風、寒、濕邪容易侵襲，再加上自身宗氣不足，風、寒、濕邪入里而難以轉(zhuǎn)表，累及臟器脈絡(luò)，從而造成本病的發(fā)生；或因七情所傷，加之外邪內(nèi)侵，心陽損傷更加嚴重?？偨Y(jié)起來，本病病位在心，與脾、腎、肝、肺有關(guān)，主要病機為氣血陰陽虧虛。因此，本病的治療當以溫陽益氣、化濕利水為主。風心病1號方是我院用于治療風濕性心臟病心衰經(jīng)驗方，方中茯苓、黃芪、五味子、白術(shù)健脾寧心、補氣固表；附子、桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣；生姜、白芍、細辛養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、解表散寒；甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏溫陽益氣、化濕利水之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中附子、桂枝、細辛具有明顯的強心作用，黃芪、五味子、生姜、白芍具有良好的抗心肌缺氧缺血作用，白術(shù)、茯苓則具有增強機體免疫力功能，諸藥合用可顯著改善機體免疫功能，增強心肌收縮力，改善患者心衰癥狀[14]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組治療總有效率顯著高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分及EDV、ESV、HR、SBP、DBP、IL-6、IL-17、IL-21、IL-23水平均顯著低于對照組，LVEF顯著高于對照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示風心病1號方聯(lián)合卡維地洛、依那普利治療風濕性心臟病心衰患者臨床療效確切，可顯著改善患者心衰癥狀，提高心功能，臨床安全可靠，其作用機制可能與降低Th17細胞軸相關(guān)細胞因子水平，減輕心臟瓣膜炎性反應(yīng)有關(guān)。但由于本研究收集樣本數(shù)量不多、觀察時間有限，結(jié)果可能存在偏倚，臨床需增加樣本數(shù)量，延長觀察時間以做進一步探討。