彭秀華，張士玉，顧曉麗，梁宗輝

（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海200040）

缺血性腦卒中占腦卒中的65%～80%［1］。腦細(xì)胞一旦壞死便不可再生，因此，腦卒中致死、致殘率高，常導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。若能在腦梗死前期提前發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)治療，可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。目前，對腦梗死的診斷多為定性診斷，且均在腦梗死后發(fā)現(xiàn)。自旋標(biāo)記技術(shù)（ASL）能測出局部腦組織的腦血流量（CBF）值，并根據(jù)CBF值判斷該區(qū)域大腦是否存在血流灌注異常，及時(shí)干預(yù)，避免腦梗死發(fā)生。本研究探討ASL對CBF的評估能力，以期為提高對腦梗死前期診斷率提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年4—9月收治的缺血性腦卒中患者21例，均行MRI檢查。其中男15例，女 6例；年齡 31～86歲，平均（59.51±5.33）歲。DWI高信號證實(shí)腦卒中19例，其中急性腦卒中（發(fā)?。? d）6例，亞急性腦卒中（發(fā)?。?周）13例。短暫性腦缺血發(fā)作（transinent ischemi attack，TIA）2例。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①TIA組標(biāo)準(zhǔn)，TIA發(fā)作者，排除既往大面積腦梗死或處于腦梗死恢復(fù)期、腦出血。②腦卒中組標(biāo)準(zhǔn)，為急性期（＜3 d）和亞急性期（＜2周）的缺血性腦卒中患者。排除大面積腦梗死、腦梗死恢復(fù)期、腦出血、體內(nèi)裝有金屬異物、有幽閉恐懼癥、安裝心臟起搏器及支架者。

1.3 儀器與方法 采用GE Discovery 750 3.0 T MRI掃描儀、頭顱專用的32通道線圈?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，耳內(nèi)塞棉花球。采集圖像包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ASL、3D-T1和 3D-TOF-MRA 序列圖像，掃描基準(zhǔn)線為前后聯(lián)合連線水平。掃描參數(shù)：軸位 T1FLAIR TR 1 902 ms，TE 24 ms，層數(shù) 16，層厚6 mm，層距 2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，NEX 為 1，矩陣 320×224。 軸位 T1WI TR 9 000 ms，TE 128 ms，層數(shù) 16，層厚 6 mm，層距 2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，NEX 為 1，矩陣 256×256。 DWI TR 3 800 ms，TE 1 ms，層數(shù) 16，層厚 6 mm，層距 2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24cm，NEX 為 1，矩陣 160×160。 3D-ASL TR 4938ms，TE 10.5 ms，層厚 4 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，NEX 為3，矩陣 320×224。 3D-T1TR 8.2 ms，TE 3.2 ms，層厚1.2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，NEX 為 1，矩陣 256×256。3D-TOF-MRA：TR 21ms，TE 2.5ms，層厚 1.4mm，F(xiàn)OV 22 cm×19 cm，NEX 為 1，矩陣 320×256。

1.4 圖像分析 運(yùn)用ADW 4.6后處理工作站、Funtool軟件，自動生成ASL-CBF偽彩圖像，利用3D-T1序列與偽彩圖像相匹配，觀察圖像，取病灶最大平面，人工手動勾畫出與灌注異常區(qū)域一致的ROI，由軟件自動測量ROI的CBF值。測量時(shí)應(yīng)盡可能避免大血管、腦溝池及腦室等結(jié)構(gòu)，由2位有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師對所得的CBF、DWI及MRA圖像進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示。病灶中心區(qū)和對側(cè)相應(yīng)區(qū)域兩側(cè)CBF值比較行配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦卒中19例（圖1，2），其中血管正常4例，頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞硬化4例，大腦前動脈狹窄2例，大腦中動脈狹窄閉塞9例。TIA 2例（圖3）。

腦卒中病灶中心區(qū)的CBF平均值為 （24.4±1.81）mL·（min·100 g）-1，對側(cè)相應(yīng)區(qū)的 CBF 平均值為（38.67±3.07）mL·（min·100 g）-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。其中17例ASL示病灶面積大于DWI，2例ASL顯示病灶面積小于DWI（圖1，2）。

3 討論

腦供血的多少可定量的用CBF。CBF是指一定時(shí)間內(nèi)流經(jīng)定量腦組織的血流量。一般正常人CBF值為 50 mL·（min·100 g）-1。 當(dāng) CBF＜ 正常人的 50%［CBF值 =25 mL·（min·100 g）-1］時(shí)，即出現(xiàn)臨床癥狀，當(dāng)CBF＞正常人的50%，且又達(dá)不到正常時(shí)，盡管局部大腦供血不足，但未出現(xiàn)任何臨床癥狀［2］。TIA是頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。有學(xué)者［3］報(bào)道，TIA患者發(fā)生腦卒中的概率比普通人顯著增加。

ASL是通過標(biāo)記成像層面的血液從而使自旋弛豫狀態(tài)發(fā)生改變，等被標(biāo)記血液全部灌注到組織后開始掃描，可得到既包含組織又包含組織內(nèi)標(biāo)記血液的圖像，叫做標(biāo)記像。不對成像層面的血液標(biāo)記進(jìn)行掃描成像，得到包含組織和組織內(nèi)未標(biāo)記血液的圖像，稱為非標(biāo)記像。標(biāo)記像和非標(biāo)記像之間的差值為灌注像，即CBF圖［4］。ASL不僅可反映大腦血流動力學(xué)狀態(tài)，分析大腦血流灌注的情況，還可定量評估CBF。ASL不僅能顯示大腦灰質(zhì)和白質(zhì)的灌注不同，還能顯示腦卒中和TIA患者缺血區(qū)與正常區(qū)域的血流灌注不同，有利于確定病灶的部位和大?。?］。有學(xué)者［6］報(bào)道，30例缺血性腦卒中患者分別行動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)灌注成像（DSC-PWI）和ASL掃描，兩者結(jié)果比較，具有一致性。但PWI-CBF比ASL-CBF顯示的面積小，可能是由于ASL以自體血為示蹤劑，磁化標(biāo)記的質(zhì)子T1非常短，導(dǎo)致延遲的動脈易被采集［7-8］。也有學(xué)者［9］研究表明，ASL測量正常人的CBF值與PET腦血流灌注成像所測量的CBF值具有很強(qiáng)的一致性，并認(rèn)為兩者在評估血流灌注是否異常方面的準(zhǔn)確性相同。

本研究灌注異常區(qū)CBF平均值為（24.42±1.81）mL·（min·100g）-1，對側(cè)為（38.67±3.07）mL·（min·100 g）-1，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于灌注異常區(qū)腦細(xì)胞缺血壞死，CBF值較健側(cè)明顯降低［10］。 生理學(xué)研究［11］認(rèn)為正常 CBF值 ＞ 50 mL·（min·100 g）-1；當(dāng) CBF值 ＜ （18±2）mL·（min·100 g）-1時(shí)，腦血氧供應(yīng)水平較低，腦細(xì)胞損害具有可逆性。當(dāng) CBF 為（10±2） mL·（min·100 g）-1時(shí)，腦細(xì)胞已發(fā)生水腫、壞死，壞死不可逆［12］。ASL所測量的CBF值與大腦的生理CBF雖存在不同，但ASL可反映腦血流的狀態(tài)，與CBF的高低具有明確的匹配關(guān)系，根據(jù)大腦左右兩側(cè)的對比可反映出腦血流灌注是否存在異常。

本研究中，17例病灶在DWI上的面積比ASL灌注異常區(qū)面積小，說明這些區(qū)域的血供降低，但腦細(xì)胞還能代償存活，未發(fā)生缺血、缺氧壞死，即缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）［13］。 本研究 17 例存在IP，而根據(jù)MRA顯示的血管狹窄對溶栓進(jìn)行評估是不準(zhǔn)確的，即使血管硬化狹窄，但也可能有豐富的側(cè)支循環(huán)提供大腦的供血，所以血管狹窄未必會引起腦細(xì)胞缺血、缺氧壞死。若MRA顯示局部有硬化、狹窄、閉塞，對應(yīng)的ASL顯示的CBF值降低，且CBF降低區(qū)的面積＞DWI的面積，則說明存在IP，可進(jìn)行溶栓治療；若ASL顯示的CBF值無變化甚至增加，且CBF降低區(qū)的面積≤DWI的面積，則說明不存在IP，不能進(jìn)行溶栓治療，否則有可能導(dǎo)致腦出血。本研究2例亞急性期腦卒中ASL所顯示的面積比DWI上的小，考慮原因是腦卒中發(fā)生后，及時(shí)的治療、溶栓再通及側(cè)支循環(huán)形成導(dǎo)致的再灌注，使得局部CBF逐漸增加，且IP開始減少，而缺血壞死的腦細(xì)胞和周圍血管源性水腫在DWI上仍表現(xiàn)為高信號，從而導(dǎo)致DWI面積大于ASL，此時(shí)若進(jìn)行溶栓治療，則腦出血的可能性增加。因此，ASL聯(lián)合DWI和MRA提高了腦卒中的診斷和早期治療的準(zhǔn)確性，有助于治療方案的選擇，尤其是有助于判斷是否進(jìn)行溶栓。

本研究的不足：由于急性腦卒中發(fā)病時(shí)間短，很難在有效時(shí)間內(nèi)監(jiān)測到，因此本研究的樣本量較少，且TIA僅2例，無法通過大樣本數(shù)據(jù)預(yù)測具體的CBF臨界值。部分患者已進(jìn)行治療干預(yù)，對研究結(jié)果可能會有一定影響。

圖1 男，64歲，急性腦卒中 圖1a DWI示右側(cè)額頂葉斑片狀高信號影 圖1b，1c 自旋標(biāo)記技術(shù)-腦血流量圖（ASL-CBF）及ASL與3D-T1匹配圖像，ASL可見右側(cè)額頂葉灌注較左側(cè)明顯減低 圖1d MRA示右側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)段以及右側(cè)前交通動脈局部血管血栓形成，管腔狹窄（箭頭）

圖2 男，50歲，亞急性腦卒中 圖2a DWI示右側(cè)側(cè)腦室旁大片稍高信號影 圖2b，2c ASL-CBF及ASL與3D-T1匹配圖像，ASL可見右側(cè)半卵圓區(qū)較左側(cè)灌注明顯減低 圖2d MRA示右側(cè)大腦中動脈管腔稍細(xì)，顯影較左側(cè)欠佳（箭頭）

圖3 女，48歲，短暫性腦缺血發(fā)作 圖3a DWI未見異常表現(xiàn) 圖3b，3c ASL-CBF及ASL與3D-T1匹配圖像，ASL示左側(cè)額頂葉白質(zhì)區(qū)灌注較右側(cè)明顯減低區(qū) 圖3d MRA可見左右側(cè)大腦中動脈M1段血栓形成，管腔狹窄，周圍多發(fā)小吻合血管（箭頭）