宮玉榕，林恩平，陳斐臻

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院超聲科，福建 福州 350004）

肛瘺是肛腸外科的常見病、多發(fā)病。肛瘺的發(fā)病率約占肛周疾病的30%，發(fā)病高峰年齡段在20～40歲［1］。手術(shù)治療既要保護(hù)肛門功能、減少肛門括約肌的損傷，又要徹底清除內(nèi)口、達(dá)到根治肛瘺的目的。據(jù)報(bào)道［2］，肛瘺的復(fù)發(fā)率為26.5%，且大部分在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)；尤其是復(fù)雜性肛瘺，一次性手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，再次手術(shù)失敗率仍在10%以上［3］。肛瘺復(fù)發(fā)的重要原因是術(shù)中未準(zhǔn)確找到和正確處理內(nèi)口，對瘺管的走向、分支了解不足。本研究通過360°環(huán)陣經(jīng)直腸腔內(nèi)聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對肛瘺進(jìn)行術(shù)前檢查，并與術(shù)中診斷進(jìn)行對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2017年10月我院收治的無手術(shù)禁忌證、擬接受手術(shù)治療的肛瘺患者150例，其中男107例，女43例；年齡17～68歲，平均42.3歲；病程15 d～13年。其中118例表現(xiàn)為肛周包塊，伴疼痛、肛周溢液、肛周瘙癢等；28例為單純膿腫切開引流術(shù)后；4例為肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各75例。2組性別、年齡、病程、病理類型構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肛瘺臨床診治指南（2006版）》［4］，肛瘺為肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。單純性肛瘺：僅1條瘺管；復(fù)雜性肛瘺：瘺管和外口在2條或2個(gè)以上，內(nèi)口為1個(gè)或多個(gè)的肛瘺。低位肛瘺：瘺管管道位于外括約肌深層以下。高位肛瘺：瘺管管道位于外括約肌深層或恥骨直腸肌以上。肛瘺可分為低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺。根據(jù)瘺管與括約肌的位置關(guān)系進(jìn)行肛瘺的Parks分型：括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型［5］。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的肛瘺患者接受手術(shù)并行術(shù)前超聲診斷。檢查前均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；肛管直腸周圍急性感染或損傷致劇烈疼痛者，如肛裂及嚴(yán)重痔瘡伴出血等；肛管、直腸狹窄者；嚴(yán)重心肺疾病與功能不全，如嚴(yán)重的高血壓、心律失常、冠心病、腦供血不足，包括心肌梗死的急性期及高血壓不穩(wěn)定期；晚期肛管直腸癌及免疫力低下相關(guān)疾病所致肛瘺者。

1.4 儀器與方法 2組術(shù)前均先行肛周視診、觸診、直腸指診、肛門內(nèi)鏡等傳統(tǒng)檢查，試驗(yàn)組在傳統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)之上加行360°肛管內(nèi)聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查。應(yīng)用Hitachi Hivision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，360°腔內(nèi)環(huán)陣超聲探頭（頻率 5～10 MHz），高頻淺表線陣探頭（頻率5～13 MHz）。完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。

試驗(yàn)組超聲檢查前準(zhǔn)備：①前1 d進(jìn)食少渣食物，檢查前1 h常規(guī)清潔灌腸，并囑患者排空膀胱；②了解病情、病史及既往有關(guān)檢查資料；③向患者講解檢查目的與操作流程，消除其緊張情緒以配合檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，彎曲身體，使兩膝盡量靠近臍部，充分暴露臀部與肛門。先常規(guī)肛門視診和指診，后將高頻淺表線陣探頭置于會陰，行縱、橫、斜切面連續(xù)掃查肛周，了解病灶的形態(tài)、位置、深度，觀察是否有低回聲帶向內(nèi)與肛管相通，向外有無竇道與皮膚相通。囑患者張口呼吸，盡量放松肛門，將腔內(nèi)探頭緩慢插入肛管連續(xù)掃查，顯示肛管及肛周組織結(jié)構(gòu)，以恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌作為縱向位置參照物，獲取肛管高位、中位及低位各段軸位圖像。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察內(nèi)口位置、瘺道走行、分叉與括約肌位置關(guān)系，以及是否存在慢性膿腔，進(jìn)行Parks分型。超聲檢查肛瘺定位描述按肛腸外科常用截石位鐘面描述法：在超聲檢查軸面圖像上，肛管前正中位為12時(shí)，后正中位為6時(shí)，肛管左右正中位為3、9時(shí)。肛瘺內(nèi)口的正確描述應(yīng)包括正確的象限（誤差范圍在時(shí)鐘2 h之內(nèi)）、正確水平（肛管或直腸）及內(nèi)口范圍等。記錄檢查結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果吻合情況。

對照組在手術(shù)開始前從外口注入1%亞甲藍(lán)液著色初步了解瘺管位置、走行及內(nèi)口情況。瘺管主管及分支的定位以術(shù)中沿瘺管走行直視下切開為依據(jù)，記錄與術(shù)中探查結(jié)果吻合情況。2組均由同一手術(shù)組完成，手術(shù)方法大致相同，根據(jù)檢查結(jié)果（瘺管深淺、走行方向、內(nèi)口位置等）選擇肛瘺切開術(shù)、切開掛線術(shù)等不同手術(shù)方式。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

150例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。超聲顯示瘺管呈條帶狀低回聲管道，可有1條或數(shù)條，管腔呈低回聲，部分可見氣體強(qiáng)回聲，合并感染時(shí)呈低回聲而形態(tài)多變，有明顯液化時(shí)為無回聲液化區(qū)夾雜點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，對病灶擠壓可見液體流動征象等，向內(nèi)追蹤低回聲帶可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)口，向外追蹤低回聲帶可見皮膚側(cè)的外口，部分無外口或內(nèi)口，形成外盲瘺或內(nèi)盲瘺。

試驗(yàn)組Parks分型的超聲診斷符合率：①括約肌間型94.7%（36/38），超聲表現(xiàn)為瘺管在括約肌間隙延伸，末端部分位于外括約肌和上皮下組織之間；②經(jīng)括約肌型89.3%（25/28），超聲表現(xiàn)為瘺管穿越外、內(nèi)括約肌，根據(jù)穿越外括約肌的位置，可分為高位 10.7%（3/28）、中位 60.7%（17/28）和低位 28.6%（8/28）；③括約肌外型 66.7%（2/3），超聲表現(xiàn)為瘺管位于坐骨直腸窩（括約肌側(cè)面），內(nèi)口位于直腸，表現(xiàn)為局部腸壁潰破，連續(xù)性中斷；④括約肌上型83.3%（5/6）：超聲表現(xiàn)為瘺管穿過坐骨直腸間隙、肛提肌、內(nèi)括約肌進(jìn)入直腸，形成內(nèi)口。

術(shù)中診斷證實(shí)，試驗(yàn)組中低位單純性肛瘺46例（圖1），低位復(fù)雜性肛瘺11例（圖2），高位單純性肛瘺10例，高位復(fù)雜性肛瘺8例（圖3），超聲診斷符合率分別為 93.5%（43/46）、72.7%（8/11）、70.0%（7/10）、50.0%（4/8）。對照組低位單純性肛瘺50例，低位復(fù)雜性肛瘺12例，高位單純性肛瘺7例，高位復(fù)雜性肛瘺6例，術(shù)前外口注入1%亞甲藍(lán)液著色行亞甲藍(lán)著色診斷，上述各類型診斷符合率分別為76.0%（38/50）、66.7%（8/12）、57.1%（4/7）、33.3%（2/6）。 2 組診斷符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)前診斷內(nèi)口位置、肛瘺分支及有無慢性膿腔與手術(shù)結(jié)果符合率比較見表1，其中肛瘺內(nèi)口位置、肛瘺分支顯示情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 2組術(shù)前診斷與手術(shù)結(jié)果符合率比較 %（例/例）

圖1 男，33歲，截石位5～6點(diǎn)位置瘺管內(nèi)口，低位單純性肛瘺 圖2 男，61歲，截石位12點(diǎn)及1點(diǎn)位瘺管內(nèi)口，低位復(fù)雜性肛瘺 圖3 女，79歲 圖3a 環(huán)陣超聲示截石位10點(diǎn)外口，瘺管向7點(diǎn)位內(nèi)口走行，入肛約1.5 cm，并可見一支管 圖3b 支管走向截石位6點(diǎn)入肛5 cm直腸水平，與圖3a瘺管相互連通

3 討論

正確評估瘺道與括約肌關(guān)系、內(nèi)口位置和瘺管走行對手術(shù)方法的選擇和盡可能保存括約肌、避免術(shù)后大便失禁有重要關(guān)系［6］。

本研究采用360°腔內(nèi)環(huán)陣探頭可全方位對肛管和直腸壁進(jìn)行探查，環(huán)狀掃描視野清晰，探頭分辨力更高，對病灶全貌顯示及內(nèi)口的定位具有獨(dú)特優(yōu)勢。本研究肛瘺的Parks分型超聲診斷與手術(shù)結(jié)果符合率分別為：括約肌間型94.7%（36/38）、經(jīng)括約肌型89.3%（25/28）、括約肌外型 66.7%（2/3）和括約肌上型83.3%（5/6）。360°肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查是近年來肛門括約肌無創(chuàng)診斷方法的最大進(jìn)展，是目前首選的術(shù)前檢查方法［7］。但國內(nèi)外超聲檢查對內(nèi)口位置的顯示率各不相同，國外報(bào)道［8］在10%～96%，國內(nèi)報(bào)道中內(nèi)口與手術(shù)符合率差別較大，原因可能是不同的探頭分辨力差別及操作者熟練程度、經(jīng)驗(yàn)不同造成的。

高頻線陣超聲經(jīng)會陰檢查可清晰顯示肛門周圍皮膚、皮下和括約肌等組織，主要用于淺表的肛周病變，尤其適合低位單純性肛瘺的檢查。另外，由于臀部的生理曲度，突出于肛管平面以下部分屬腔內(nèi)探頭掃查盲區(qū)，借助線陣探頭分別行縱軸及橫軸方向的連續(xù)掃查，可初步明確瘺管的走向。Wedemeyer等［9］認(rèn)為經(jīng)會陰超聲能發(fā)現(xiàn)部分瘺管及支管。經(jīng)會陰體表高頻超聲檢查可明確診斷皮下型肛瘺，但對深部病變顯示差。直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合高頻淺表探頭對肛管直腸的周圍結(jié)構(gòu)及瘺管的分辨力可與 MRI媲美［6，10］。

本研究結(jié)合了360°腔內(nèi)環(huán)陣探頭與高頻淺表探頭的優(yōu)點(diǎn)，采用經(jīng)會陰部高頻超聲與經(jīng)直腸超聲聯(lián)合應(yīng)用的方法對肛瘺進(jìn)行診斷，肛瘺內(nèi)口的診斷符合率約82.7%，與術(shù)前注入亞甲藍(lán)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對瘺管的分支診斷符合率與術(shù)前注入亞甲藍(lán)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2組對慢性膿腔的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這是由于術(shù)前由外口注入1%亞甲藍(lán)，對管道較通暢易于注入的瘺管有較好的診斷價(jià)值，但對管道狹窄、內(nèi)有纖維增生及肉芽組織填充的瘺管，亞甲藍(lán)通過困難不能成功顯示。因此，亞甲藍(lán)著色診斷對瘺道形態(tài)、走行判斷困難，對瘺道周圍組織受侵程度幾乎不能提供任何信息；部分患者無明顯外口，因而術(shù)前由外口注入1%亞甲藍(lán)對手術(shù)的幫助有限。

綜上所述，依據(jù)360°腔內(nèi)超聲進(jìn)行Parks分型有助于術(shù)中保護(hù)肛門，同時(shí)聯(lián)合高頻線陣探頭行經(jīng)會陰部體表超聲檢查，使得對肛瘺的觀察更加全面，可明確瘺管走行、數(shù)目、內(nèi)口位置及有無合并膿腫，且操作方便、減少漏診，能有效指導(dǎo)手術(shù)。