江虹虹 ，郭順華 ，晉金蘭 ，黃智慧 ，林慶光

（1.廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院a超聲科，b ICU，c核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510220；2.華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心 中山大學(xué)腫瘤防治中心 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲心電科，廣東 廣州 510060）

傳統(tǒng)的縱隔占位性病變?nèi)〔某Ｒ蕾嘪線或CT定位。近年來，較大縱隔腫瘤穿刺前均行超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）檢查，其引導(dǎo)下的穿刺活檢可顯示腫瘤活性區(qū)域，能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)醫(yī)師選擇穿刺部位，提高活檢取材的成功率，避免多次活檢［1-4］?，F(xiàn)探討CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢對縱隔巨大腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2015年5月中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治并經(jīng)CT診斷為巨大縱隔腫瘤直徑均≥10 cm的患者25例，均已行常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺但未取得有效組織，擬行CEUS引導(dǎo)下再次穿刺活檢，其中男17例，女8例；年齡22～78歲，平均（47.4±15.1）歲；位于前縱隔22例，后縱隔3例；腫物最大徑（12.8±2.8）cm。該研究獲得中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒成像儀（Siemens，美國），配有增強(qiáng)脈沖序列造影成像技術(shù)，4C1探頭，頻率1.0～4.0 MHz。檢查時(shí)經(jīng)胸前穿刺者取仰臥位，兩手置于頭側(cè)；經(jīng)后背穿刺者取俯臥位或坐位，兩手抬高置于頭側(cè)。沿患側(cè)肋間逐一行橫切探測，并與對側(cè)相應(yīng)肋間進(jìn)行比較，測量病灶大小，觀察其形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，以及腫塊周邊、內(nèi)部血管分布與走行。先行常規(guī)超聲檢查，選定病灶最佳掃查位置和最大切面，轉(zhuǎn)換至對比模式。對比劑為Bracco公司SonoVue凍干粉，用5 mL生理鹽水溶解，震蕩搖勻后每次抽取2.4 mL經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注，后用5 mL生理鹽水快速沖管。對比劑開始注射時(shí)計(jì)時(shí)并錄像存儲2 min。重點(diǎn)觀察病灶增強(qiáng)及廓清過程、內(nèi)部有無大血管、壞死區(qū)及鄰近結(jié)構(gòu)等。CEUS示病灶內(nèi)無對比劑進(jìn)入始終無增強(qiáng)區(qū)域，且與增強(qiáng)區(qū)域分界明顯，則診斷為壞死。有活性部分對比劑進(jìn)入呈高強(qiáng)，后對比劑廓清。造影后即刻在常規(guī)超聲引導(dǎo)下對增強(qiáng)區(qū)行穿刺活檢，此時(shí)由于對比劑微泡被擊破，產(chǎn)生更多的諧波信號，從而獲得更清晰的圖像［2］。

1.3 經(jīng)皮穿刺活檢方法 選用18 G或16 G活檢針及自動活檢槍，設(shè)定1.5～2.2 cm的活檢深度，選擇病灶內(nèi)強(qiáng)化區(qū)穿刺，盡量避開壞死區(qū)、腫塊周邊及內(nèi)部大血管，進(jìn)針方向盡量偏離心臟及大血管，確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)后標(biāo)記。選擇好進(jìn)針角度及部位后，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察穿刺過程。進(jìn)入病灶內(nèi)，去除保險(xiǎn)，擊發(fā)，迅速撥針，取材2～4次，將切取的組織條放在準(zhǔn)備好的濾紙上，浸入4%甲醛溶液，取材不滿意需增加穿刺次數(shù)者，總數(shù)不超過4次，固定后送病理檢查。取材標(biāo)本量滿足病理診斷為取材成功。術(shù)后囑患者靜臥1～2 h，觀察有無出血、氣胸及胸痛等并發(fā)癥。

1.4 病理取材成功標(biāo)準(zhǔn) 如病理診斷為惡性或良性病變則認(rèn)為病理取材成功；如病理描述為組織少或變性壞死組織無法確定診斷者為病理取材不成功。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲 25例共25個(gè)病灶，二維超聲呈低回聲8個(gè)，其中均勻2個(gè)，不均勻6個(gè)；混合回聲17個(gè)（圖1a），其中無回聲區(qū)6個(gè)，后方回聲增強(qiáng)；邊界清10個(gè)，邊界不清15個(gè)；形態(tài)規(guī)則12個(gè)，形態(tài)不規(guī)則13個(gè)。彩色多普勒超聲示病灶內(nèi)有較豐富血流信號7個(gè)，無明顯血流信號5個(gè)，少量點(diǎn)狀血流信號10個(gè)，因受心臟搏動無法顯示血流3個(gè)（圖1b）。

2.2 CEUS成像特點(diǎn) 25個(gè)病灶在造影6～22 s均有對比劑進(jìn)入，表現(xiàn)為高強(qiáng)化，其中17個(gè)病灶可見內(nèi)部始終未增強(qiáng)區(qū)域（圖1c），約4 min病灶內(nèi)對比劑基本廓清。

2.3 病理結(jié)果 25例共25個(gè)病灶，穿刺病理分別為胸腺瘤5例，淋巴瘤11例，惡性腫瘤2例，大部分壞死5例，2例未見明確惡性腫瘤成分，建議重新取材，即病理取材成功18例，成功率為72%，較造影前病理取材成功率明顯增加。

3 討論

縱隔是指兩側(cè)胸腔之間的一個(gè)間隙，其范圍上為胸廓入口，下為膈，后為脊柱，兩側(cè)為肺臟層胸膜移行至縱隔胸膜。按照解剖此區(qū)域分為前、中和后縱隔區(qū)域，前縱隔前為胸骨，后為心包前緣，其中含有胸腺、淋巴結(jié)和間質(zhì)組織；中縱隔包含心臟、大血管、氣管、食管、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及幾乎所有縱隔淋巴結(jié)；后縱隔位于心包后面，前為氣管，后為椎體和兩側(cè)肋脊溝，其中含脊柱旁組織、交感神經(jīng)和周圍神經(jīng)。許多腫瘤可發(fā)生于縱膈內(nèi)。淋巴瘤、胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等亦好發(fā)于前縱隔，幾乎3/4的神經(jīng)源性腫瘤位于后縱隔區(qū)［1］。一些較罕見的腫瘤，如類癌、間質(zhì)細(xì)胞源性腫瘤、黑色素瘤和無法區(qū)分的癌均可發(fā)生于縱隔的任何部位［1，5］。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查較難準(zhǔn)確鑒別診斷，需行穿刺活檢明確病理診斷，特別是對放療或化療敏感的腫瘤，可使患者免于開胸手術(shù)。

目前，對巨大縱隔腫瘤的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為使討論標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，筆者選擇腫瘤直徑≥10 cm者為研究對象。發(fā)生于前后縱隔的巨大腫瘤因貼近胸壁超聲可通過肋間隙清晰顯示。由于腫瘤巨大，生長過程中常出現(xiàn)因供血不足所致的瘤內(nèi)組織壞死和液化，而常規(guī)超聲常不能準(zhǔn)確區(qū)分病灶內(nèi)活性和壞死區(qū)域，因此標(biāo)本取材的診斷準(zhǔn)確率不高。本組25例均為常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺未取得有效病理組織，故在CEUS引導(dǎo)下再次穿刺取材。CEUS能反映組織血流灌注情況，且不受心臟大血管搏動等干擾，準(zhǔn)確區(qū)分活性區(qū)域和壞死區(qū)域［6-7］，在肝臟腫瘤的診斷及治療中已廣泛應(yīng)用。本組25個(gè)病灶CEUS示17個(gè)有不同程度的壞死未強(qiáng)化區(qū)，這是普通超聲引導(dǎo)穿刺取材失敗的主要原因，CEUS引導(dǎo)的穿刺活檢避開壞死區(qū)后，72%的患者獲得了明確的組織病理學(xué)診斷（圖1d），明顯高于普通超聲，為臨床選擇最佳治療方案提供了診斷依據(jù)，避免了不必要的開胸探查。

縱隔腫瘤穿刺常見并發(fā)癥包括出血及氣胸等。少量出血無需處理，中等量出血需應(yīng)用止血藥，大量出血不止者需行緊急開胸手術(shù)。術(shù)前檢查凝血功能，術(shù)時(shí)注意避開大血管，可有效避免大出血的發(fā)生。氣胸易發(fā)生于縱隔腫塊較小且靠近肺邊緣者，可根據(jù)臨床癥狀相應(yīng)處理［1，8］。本組未出現(xiàn)大出血和大量氣胸患者。需要注意的是，用于穿刺的自動活檢槍針必須進(jìn)入瘤體0.5～1.0 cm后方能切割，且切割速度快，對組織損傷相對較小，亦可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，CEUS引導(dǎo)下的縱隔巨大腫瘤經(jīng)胸穿刺活檢較傳統(tǒng)的CT、MRI、X線、支氣管鏡、食管鏡及常規(guī)超聲具有明顯優(yōu)勢［1，9-10］。CEUS 引導(dǎo)下穿刺活檢可靈活調(diào)整進(jìn)針角度和深度，避開心臟及大血管，準(zhǔn)確判斷壞死區(qū)與活性區(qū)，彌補(bǔ)常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺活檢的不足，提高穿刺準(zhǔn)確率、減少穿刺次數(shù)，可作為前后縱隔巨大腫瘤穿刺活檢的首選方法，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 女，22歲，左前縱隔巨大混合性縱隔腫瘤，行超聲造影（CEUS）引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，病理證實(shí)為T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤 圖1a 二維超聲示左前縱隔不均勻?qū)嵭圆≡?，大?19 mm×102 mm×105 mm 圖1b 因心臟搏動CDFI無法顯示其內(nèi)真實(shí)血流 圖1c CEUS示病灶內(nèi)無增強(qiáng)區(qū)為壞死區(qū) 圖1d CEUS引導(dǎo)下對病灶前方增強(qiáng)區(qū)行穿刺活檢，紅色箭頭示穿刺針