翟大明 ，趙奕文 ，湯衛(wèi)忠 ，劉 敏，周 君

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院 奉賢區(qū)中心醫(yī)院1超聲科，2婦產(chǎn)科，上海201400）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童期較常見的肢體畸形，也是成人退化性髖關(guān)節(jié)炎的主要病因［1］。DDH是在出生前和出生后出現(xiàn)的一系列髖關(guān)節(jié)異常病癥，包括單純的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和有嚴(yán)重影響的髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位［2］。 目前，DDH 確切病因尚未明了，有研究［3］認(rèn)為與遺傳、激素、機(jī)械因素、地理環(huán)境有關(guān)。該病的危險(xiǎn)因素有：女孩、多胎、家族史、臀位、羊水少、足部跖內(nèi)收畸形或肌性斜頸，以及錯(cuò)誤的襁褓方式等。目前，關(guān)于產(chǎn)次、胎位及分娩方式影響DDH發(fā)生的報(bào)道較少?，F(xiàn)對(duì)我院超聲篩查的嬰兒髖關(guān)節(jié)結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)估DDH的影響因素，指導(dǎo)臨床進(jìn)行超聲篩查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月在我院行胎兒超聲檢查，且于出生后行DDH篩查的嬰兒5 227例（共10 454個(gè)髖關(guān)節(jié)），詢問并記錄其性別、年齡、胎次、胎位、分娩方式及髖關(guān)節(jié)超聲篩查結(jié)果。男2 656例，女2 571例；日齡 4～45 d，平均22 d。篩查結(jié)果根據(jù)Graf分類法［4］分為正常和異常髖關(guān)節(jié)，其中正常髖關(guān)節(jié)為Ⅰ型（Ⅰa、Ⅰb型），異常髖關(guān)節(jié)包括發(fā)育不良的Ⅱa、Ⅱb型，半脫位的Ⅱc、D型及脫位Ⅲ、Ⅳ型。

1.2 儀器與方法 使用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。采用Graf靜態(tài)法測(cè)量，受檢嬰兒取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)輕微屈曲、內(nèi)旋，并由家屬配合固定髖關(guān)節(jié)，高頻探頭置于股骨頭大轉(zhuǎn)子外側(cè)，掃查股骨頭與髓臼的冠狀切面獲取標(biāo)準(zhǔn)圖像，即髂骨平面、髂骨下緣和盂唇顯示清晰，凍結(jié)圖像，由超聲儀器自帶角度測(cè)量軟件測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5 227例共10 454個(gè)髖關(guān)節(jié)中，第1胎3 175例，共6 350個(gè)髖關(guān)節(jié)；第2胎2 052例，共4 104個(gè)髖關(guān)節(jié)。第1胎DDH的檢出率為4.47%（284/6 350），第2胎的檢出率為3.05%（125/4 104），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.08，P＜0.01）（表 1）。

表1 不同產(chǎn)次發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的超聲篩查結(jié)果比較（n=10 454） 個(gè)

5 227例中頭位4 984例，異常髖關(guān)節(jié)檢出率3.67%（366/9 968）；臀位 232例，異常髖關(guān)節(jié)檢出率9.05%（42/464）；臀位的異常髖關(guān)節(jié)檢出率較頭位明顯高（χ2=34.15，P＜0.01）（表 2）。 橫位 11 例，22 個(gè)髖關(guān)節(jié)，超聲篩查結(jié)果包括Ⅰa型9個(gè)，Ⅰb型12個(gè)，Ⅱc型1個(gè)，因樣本量較小，未納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表2 臀位、頭位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的超聲篩查結(jié)果比較（n=10 432） 個(gè)

5 227例中，自然分娩3 388例，共6 776個(gè)髖關(guān)節(jié)，異常髖關(guān)節(jié)檢出率3.14%（213/6 776）；剖宮產(chǎn)1839例，共3678個(gè)髖關(guān)節(jié)，異常髖關(guān)節(jié)檢出率5.33%（196/3 678），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.51，P＜0.01）（表 3）。

表3 不同分娩方式發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的超聲篩查結(jié)果比較（n=10 454） 個(gè)

正常、發(fā)育不良、半脫位及脫位髖關(guān)節(jié)聲像圖分別見圖1～4。

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體最大負(fù)重關(guān)節(jié)，從出生站立起，將承受人體負(fù)重及運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷一生。人是從爬行動(dòng)物進(jìn)化而來，從以屈髖支撐為主向以直立為主的過渡，髖關(guān)節(jié)從形態(tài)上需要一個(gè)進(jìn)化和適應(yīng)的過程。一旦這種進(jìn)化的適應(yīng)在出生時(shí)尚未達(dá)到，出生后髖關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)股骨頭和髖臼的不適應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生DDH。超聲波可穿透嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)組織，在軟骨界面上形成不同強(qiáng)弱回聲特征，觀察髖臼形態(tài)、股骨頭和髖臼關(guān)系。超聲是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)、廉價(jià)的方法，在篩查DDH方面優(yōu)勢(shì)明顯［5］。《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診療指南（2009）》建議≤4個(gè)月患兒首選髖關(guān)節(jié)超聲檢查［6］。 翟大明等［7］研究指出 42 d 內(nèi)的嬰兒依從性較好，髖關(guān)節(jié)超聲圖像較其他年齡段清晰，因而結(jié)果更準(zhǔn)確。本研究嬰兒年齡均在45 d以內(nèi)，且為首次行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，DDH超聲復(fù)查病例不包括在內(nèi)，以盡量減小對(duì)篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析的影響。

DDH發(fā)病率各地報(bào)道不一。陳博昌等［8-9］報(bào)道超聲篩查新生兒DDH的發(fā)病率為3.37%。李功祥等［10］報(bào)道高危嬰兒DDH的發(fā)病率達(dá)7.1%，較普通嬰兒明顯提高。王雙燕等［11］報(bào)道，臀位及羊水量少的新生兒超聲髖關(guān)節(jié)陽性檢出率分別為10.55%和13.00%。因此，關(guān)于高危因素對(duì)DDH影響的研究意義重大。除了前述的高危因素，近來研究［12］表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓脊膜突出和腦性小兒麻痹等也是其危險(xiǎn)因素之一。本研究選擇胎次、胎位、分娩方式等因素評(píng)估其對(duì)DDH的影響，考慮到這幾種因素是胎兒均經(jīng)歷的影響因素，因而更實(shí)用。

圖1 男，42 d，左側(cè)正常髖關(guān)節(jié)，骨頂形態(tài)良好，骨頂緣銳利，Graf分類Ⅰa型 圖2 女，40 d，右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，骨頂形態(tài)稍差，骨頂緣圓鈍，Graf分類Ⅱa型 圖3 男，43 d，左側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位，骨頂形態(tài)差，骨頂緣扁平，Graf分類Ⅱc型 圖4 男，45 d，左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，骨頂形態(tài)差，骨頂緣扁平，Graf分類Ⅲ型

本研究第1胎DDH的檢出率為4.47%，較第2胎檢出率3.05%高（P＜0.01）。在妊娠過程中，子宮腔逐漸增大以適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)的需要，經(jīng)產(chǎn)婦再次懷孕時(shí)宮腔可能更易擴(kuò)張，這可能更有利于胎兒髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)和發(fā)育。關(guān)于產(chǎn)次對(duì)嬰兒DDH影響原因的臨床報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究。

研究［13-16］顯示，DDH三大危險(xiǎn)因素分別為女性、家族史和臀位分娩。本研究臀位產(chǎn)嬰兒髖關(guān)節(jié)異常檢出率（9.05%，42/462）較頭位產(chǎn)嬰兒髖關(guān)節(jié)異常檢出率（3.67%，366/9 968）明顯高，與王雙燕［11］等報(bào)道臀位新生兒髖關(guān)節(jié)篩查異常檢出率（10.55%）與頭位新生兒篩查異常檢出率（4.37%）明顯有差異性相一致。妊娠后期，由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速、羊水相對(duì)較少，胎兒的位置和姿勢(shì)相對(duì)恒定，限制了臀位胎兒下肢的活動(dòng)，胎兒下肢可能呈伸直內(nèi)收位，影響了髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，胎兒入盆時(shí)大腿及膝關(guān)節(jié)完全伸直，增加了髖關(guān)節(jié)脫位的可能?？梢?，臀位對(duì)DDH的影響是漸進(jìn)的過程。彭明惺等［17］報(bào)道，把嬰兒髖關(guān)節(jié)捆綁在伸直內(nèi)收位，使股骨頭持續(xù)移位在對(duì)髖臼無應(yīng)力的位置，DDH發(fā)病率高于自然屈髖外展位的10倍。因此，孕婦應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下，盡可能使胎兒由臀位轉(zhuǎn)為頭位，既可減小生產(chǎn)難度，亦能降低DDH的發(fā)生率。臀位對(duì)胎兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的影響是個(gè)動(dòng)態(tài)過程，妊娠晚期臀位持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短亦可能對(duì)胎兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育影響程度不同，因此進(jìn)一步觀察妊娠晚期胎兒臀位時(shí)間與DDH檢出率的相關(guān)性有重要意義。

筆者對(duì)自然分娩和剖宮產(chǎn)分娩嬰兒的DDH檢出率比較發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)DDH的檢出率（5.33%）較自然分娩（3.14%）高（P＜0.01）。 綜合分析認(rèn)為，剖宮產(chǎn)大多是臀位胎兒、巨大兒、羊水過少胎兒，而這些均是DDH的高危因素，因此剖宮產(chǎn)中有更多高危DDH患兒，導(dǎo)致最終檢出率明顯提高，而剖宮產(chǎn)本身由于對(duì)下肢的機(jī)械牽拉，可能會(huì)使髖關(guān)節(jié)過伸、不利于穩(wěn)定，導(dǎo)致DDH檢查率的增加。分娩方式對(duì)DDH影響的程度，應(yīng)在排除其他高危因素的前提下進(jìn)行比較，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過分析胎次、胎位、分娩方式對(duì)DDH的影響使我們對(duì)DDH有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，這對(duì)預(yù)防DDH發(fā)生、發(fā)展及其超聲篩查有指導(dǎo)意義。