呂益忠 徐文健 嚴(yán)冬華 董淑薔 馬永建 王艷 王曉靜

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，近年來發(fā)病率逐年升高[1-2]。其治療方法目前仍沒有形成一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。對于患者來說，無創(chuàng)的藥物保守治療仍然是最期待的治療方法[4-5]。另一方面，部分CSP患者在選擇藥物保守治療時面臨大出血、子宮切除等風(fēng)險[6-7]。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）具有微創(chuàng)、療效高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要的應(yīng)用價值[8]。如何在CSP治療中合理地選擇UAE技術(shù)一直有所爭論[9]。本研究通過比較甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合清宮術(shù)與MTX聯(lián)合UAE治療CSP的臨床效果，以探討UAE在CSP治療中的價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年12月至2017年6月在我院擬采用藥物保守治療的CSP患者76例。依據(jù)臨床停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史及尿妊娠試驗陽性并結(jié)合超聲診斷CSP：（1）孕囊位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；（2）宮腔內(nèi)無孕囊；（3）子宮頸內(nèi)無孕囊；（4）孕囊與膀胱之間子宮肌壁變薄?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）停經(jīng)時間≤12 周；（2）無其他婦科疾病；（3）無血液學(xué)及凝血功能異常；（4）排除滋養(yǎng)層細胞腫瘤可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者生命體征不穩(wěn)定；（2）孕囊破裂出血而需急診手術(shù)；（3）存在MTX治療禁忌。疤痕分型依據(jù)超聲檢查的著床于子宮前壁瘢痕處孕囊生長方向及疤痕部子宮肌層的厚度分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[10]。76例CSP患者中，26例采用MTX聯(lián)合清宮術(shù)（A組），50例采用MTX聯(lián)合UAE（B組）。

二、治療方法

患者經(jīng)婦科評估并簽署知情同意書后行藥物保守治療，治療方法為肌內(nèi)注射MTX 50 mg/m2，隔天一次，并監(jiān)測肝、腎功能和血常規(guī)。一周內(nèi)復(fù)查血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值，如血清β-HCG值下降≥30%，超聲顯示孕囊周圍血流信號減低，則選擇行清宮術(shù)；如血清β-HCG值下降＜30%，或超聲顯示孕囊周圍血流號依然豐富，則選擇行UAE治療。

三、UAE

患者常規(guī)準(zhǔn)備，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，用Cobra2導(dǎo)管或子宮動脈導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管（圖1、2），導(dǎo)管到位后，分別于患者雙側(cè)子宮動脈內(nèi)緩慢灌注MTX 50 mg/m2，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，再次DSA造影顯示雙側(cè)子宮動脈完全栓塞后，撤出導(dǎo)管，局部加壓包扎。術(shù)后注意右下肢制動8 h，及時復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)。術(shù)后48 h內(nèi)均選擇清宮術(shù)進行清宮處理。

圖1 典型病例1（31歲，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠Ⅱ型）藥物保守治療療效欠佳后行子宮動脈栓塞術(shù)治療

四、治療有效的評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀消失，血清β-HCG值恢復(fù)正常水平；無子宮切除；隨訪至少6個月恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，兩組計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料對比采用Kruskal-Wallis非參數(shù)秩和檢驗；用多因素Logistic回歸模型分析采用UAE治療的影響因素，應(yīng)用ROC曲線得出曲線下面積及最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 典型病例2（29歲，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠Ⅱ型，清宮術(shù)后大出血）行子宮動脈栓塞術(shù)治療

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組患者治療后至少經(jīng)6個月隨訪，所有患者均治療有效：臨床癥狀消失，血清β-HCG值恢復(fù)正常水平，并恢復(fù)正常月經(jīng)周期。兩組的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史時間、血清β-HCG值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組的停經(jīng)時間較A組長，孕囊比A組大，疤痕肌層厚度比A組薄、疤痕妊娠分型中Ⅱ型比例較高，與A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表 1）。

二、影響是否采用子宮動脈栓塞術(shù)介入治療的因素分析

以是否采用UAE為因變量（A組=0，B組=1），以停經(jīng)時間、孕囊大小、疤痕肌層厚度和疤痕妊娠分型（Ⅰ=0，Ⅱ=1，Ⅲ=2）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果示停經(jīng)時間長、疤痕肌層薄是影響采用子宮動脈栓塞術(shù)介入治療的獨立危險因素（表2）。進一步行ROC曲線分析顯示，停經(jīng)時間 ROC 曲線下面積 0.813（95%CI：0.699～0.928），最佳臨界值51 d（圖3）；疤痕部肌層厚度ROC曲線下面積 0.808（95%CI：0.708～0.908），最佳臨界值 2.7 mm（圖 4）。

表1 兩組一般資料比較

表2 影響是否采用子宮動脈栓塞術(shù)介入治療的多因素Logistic回歸分析

三、不良反應(yīng)和并發(fā)癥

17例患者出現(xiàn)一過性肝功能異常，其中A組11例；B組6例，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。21例出現(xiàn)輕微發(fā)熱，其中A組3例，B組18例，腹痛9例均為B組，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、子宮壞死、卵巢功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖3 停經(jīng)時間的ROC曲線分析

圖4 疤痕部肌層厚度的ROC曲線分析

討 論

疤痕妊娠的發(fā)生率為 1∶2 216～1∶1 800，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1]。目前對剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方式無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，治療方法有藥物保守治療、超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、腔鏡技術(shù)、陰式手術(shù)、高強度超聲聚焦（HIFU）刀治療等[12]，單獨應(yīng)用一項技術(shù)往往難以達到理想效果。追求患者個體化治療模式，應(yīng)用最小的創(chuàng)傷、甚至無創(chuàng)的治療模式達到滿意的治療效果是疤痕妊娠治療的目標(biāo)[13]。

MTX是一種細胞周期特異性藥物，為抗葉酸類代謝藥，可抑制滋養(yǎng)層細胞生長，使胚胎組織壞死脫落，周圍滋養(yǎng)血管退化。應(yīng)用MTX藥物保守治療盡管治療周期長，但對患者來說是無創(chuàng)或微創(chuàng)的治療模式仍然讓患者接受。另一方面，部分患者由于在藥物保守治療中的并發(fā)癥而導(dǎo)致大出血甚至子宮切除。UAE由于微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點而一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要地位。通過UAE可經(jīng)導(dǎo)管直接將藥物經(jīng)子宮動脈注入胚囊血供，同時栓塞供血動脈導(dǎo)致孕囊生長停止。UAE栓塞后可有效減少后續(xù)清宮等治療中的出血，預(yù)防子宮大出血，避免子宮切除[14]。

盡管UAE有一定優(yōu)勢，但如何合理應(yīng)用UAE技術(shù)目前仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究顯示兩組的停經(jīng)時間、孕囊大小、疤痕厚度、疤痕分型不同。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示妊娠時間、疤痕厚度是影響是否采用子宮動脈栓塞術(shù)介入治療的獨立因素。進一步做曲線分析結(jié)果顯示妊娠時間≥51 d，疤痕部肌層厚度≤2.7mm為選擇UAE的最佳臨界值。

自2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會公布剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療專家共識以來，疤痕妊娠的分型對臨床工作的指導(dǎo)意義越來越受到重視。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型，有利于指導(dǎo)治療方法[2]。本資料回顧分析了包括子宮動脈栓塞術(shù)在內(nèi)的疤痕妊娠治療模式，初步認為疤痕妊娠的分型對選擇介入治療亦具有指導(dǎo)意義。

總之，UAE可有效防治疤痕妊娠治療中的大出血；其中對妊娠時間長和疤痕部肌層厚度較薄的患者具有重要價值。