劉曉麗 張波

動靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者首選的最理想的永久性血管途徑。但是隨著透析患者生存期延長、老齡化、長期反復(fù)穿刺壓迫和血流動力學(xué)改變等因素的影響，狹窄閉塞成為動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命[1-3]。數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)視下球囊擴張術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓作為一種微創(chuàng)、安全、治療效果滿意并且能最大限度保護患者血管的治療方法，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的外科術(shù)式[4-5]。在DSA機監(jiān)視下，行球囊擴張術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄閉塞，有著最大限度保護血管、創(chuàng)傷小、治療效果滿意等優(yōu)點，目前已逐漸成為治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選治療方式[6-8]。但是患者及家屬對介入手術(shù)不了解，缺乏圍手術(shù)期配合，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師需要將精力放在治療上，難以實時顧及患者身心變化，因此全面細致的圍手術(shù)期護理是不可或缺的。本研究通過分析我科采用球囊擴張術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療41例動靜脈內(nèi)瘺狹窄閉塞患者的術(shù)中配合及圍手術(shù)期護理資料，現(xiàn)將介入手術(shù)護理的技巧及注意事項報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年5月至2017年9月我院收治的因腎衰竭血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴張術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療的患者41例，其中男25例，女16例，年齡 26～82歲，平均（58.8±13.2）歲。動靜脈內(nèi)瘺位于右前臂13例，左前臂28例。

二、手術(shù)方法

根據(jù)瘺口內(nèi)瘺的位置選擇合適穿刺部位，計算穿刺點進針角度、深度及方向，一般于雙側(cè)腹股溝及患側(cè)前臂及上臂常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單，予2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，待麻醉起效后根據(jù)血管情況選擇21G或18G穿刺針穿刺目標血管，穿刺成功后置入導(dǎo)絲及4-8F血管鞘（Cook公司）。導(dǎo)絲導(dǎo)管配合到達內(nèi)瘺動脈端，注入適量碘普羅胺注射液370（碘濃度370 g/L）造影，明確內(nèi)瘺走形情況、狹窄部位、長度及引流靜脈等情況。通過狹窄閉塞段后沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管（直徑4～6 mm，根據(jù)造影顯示血管直徑而定），擴張壓力10～16個大氣壓，反復(fù)擴張2～3次，每次持續(xù)時間1 min，擴張后造影證實狹窄基本解除（圖1）。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射10～20萬單位尿激酶，血栓范圍較大時留置導(dǎo)管繼續(xù)溶栓2～3 d（每日30～60萬單位）。術(shù)后拔除鞘管，以彈力繃帶加壓包扎，患側(cè)肢體制動。術(shù)后送往血液透析室行血液透析以促進造影劑排出。

三、圍手術(shù)期的護理

（一）術(shù)前護理

1.護士溝通：護士術(shù)前應(yīng)積極與患者及家屬主動溝通，了解患者及家屬的顧慮及困惑，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、介入手術(shù)方式的優(yōu)勢、手術(shù)基本流程，同時介紹既往成功的案例及術(shù)中注意事項，從而消除患者及家屬的困惑，減少負面心理，為患者及家屬樹立信心，以良好的心態(tài)積極配合介入手術(shù)治療。

2.患者準備：按常規(guī)需進行血常規(guī)、生化、凝血、肝腎功能、心電圖、動靜脈內(nèi)瘺超聲檢查甚至CT等檢查。術(shù)晨測量生命體征，檢查病歷，確保內(nèi)含患者及家屬已簽署的手術(shù)知情同意書及一次性耗材使用同意書，做好手術(shù)區(qū)域的備皮和清潔。協(xié)助患者更換病號服，清除金屬物件，以免遮擋手術(shù)曝光視野。選擇健側(cè)前臂開通靜脈通路，精神過度緊張者可遵醫(yī)囑口服地西泮2.5～5 mg。

（二）術(shù)中護理配合

1.常規(guī)準備：常規(guī)做好介入室消毒，保持室內(nèi)溫濕度適宜。向技術(shù)人員了解手術(shù)床、DSA設(shè)備及造影劑高壓注射器性能是否良好。檢查各種急救藥品、手術(shù)器械、吸氧裝置、負壓吸引裝置、心電監(jiān)護儀、除顫儀等是否處于備用狀態(tài)。與手術(shù)醫(yī)生進行溝通，了解術(shù)中可能用到的特殊物品、藥品與介入耗材規(guī)格型號，確保物品齊全并且在有效期內(nèi)，及時請領(lǐng)備用。

圖1 動靜脈內(nèi)瘺狹窄球囊擴張前后

2.核對交接：仔細核對患者病歷及手腕帶信息，包括姓名、床號、住院號、手術(shù)的名稱、手術(shù)部位，確認患者已簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前準備均已完成，了解患者生命體征與尿量，有無藥物過敏史及碘過敏史，有無伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，動靜脈內(nèi)瘺的位置及各種管道的位置等。和病房護士做好交接，核對無誤后病房護士和手術(shù)室護士共同在“手術(shù)患者交接護理記錄單”上簽字。手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護士按照“手術(shù)安全核查表”共同核對姓名、床號、住院號、過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)穿刺部位、動靜脈內(nèi)瘺的位置，確認無誤后，手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護士在“手術(shù)安全核查表”上簽名確認。協(xié)助患者平臥于手術(shù)床，盡量將動靜脈內(nèi)瘺肢體暴露于手術(shù)視野中，放置擋板防止患者墜床，保暖。妥善固定各種管道，并在不妨礙手術(shù)進行的前提下在側(cè)腰部適當使用軟枕以最大限度提高患者舒適度。為患者連接心電監(jiān)護，注意動靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢不予測量血壓及補液，心電監(jiān)護線路盡量避開手術(shù)曝光視野。腎衰竭患者一般要求嚴格控制輸液量，因此補液速度不宜過快。

3.手術(shù)物品準備：一次性介入手術(shù)包、外科手套、消毒碘伏、一次性注射器（5 ml、20 ml各 2個）、鹽酸利多卡因注射液、一次性手術(shù)刀、一次性高壓注射器針筒、高壓注射器延長管、碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯370）、肝素鈉鹽水（0.5%氯化鈉溶液500 ml加入肝素鈉12 500單位）2瓶、血管鞘、導(dǎo)絲、血管造影導(dǎo)管、微導(dǎo)管等。

4.術(shù)中配合要點：待手術(shù)醫(yī)師穿好鉛衣后打開手術(shù)包，采用無菌技術(shù)將無菌物品放置于無菌手術(shù)臺上，倒好碘伏消毒液。暴露消毒部位，其余部位注意保暖。告知患者準備行消毒，得到患者的同意及配合。常規(guī)消毒完畢后盡快為患者鋪好手術(shù)單，以防患者受涼。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師穿好手術(shù)衣，連接高壓注射器延長管，將DSA顯示屏的位置調(diào)整到最適當?shù)奈恢谩Ｔ俅卧儐柣颊叩母惺?，告知患者感覺不適及時反饋，并讓其知道術(shù)中醫(yī)護人員隨時陪伴在側(cè)，緩解患者緊張的情緒。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師需要集中精力進行手術(shù)操作，手術(shù)護士須嚴密觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術(shù)醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進行相應(yīng)處理。按要求準確填寫“手術(shù)護理記錄單”，并準確地將介入耗材條形碼分別貼于介入治療耗材使用登記本及患者一次性耗材使用同意書上。隨時向技術(shù)人員了解手術(shù)的進展，以便預(yù)見性的向手術(shù)醫(yī)師準確地提供對應(yīng)的手術(shù)物品或介入耗材，打開介入耗材前應(yīng)先向手術(shù)醫(yī)師共同查對耗材名稱、型號，確認無誤后再行開啟，并注意無菌操作。手術(shù)護士應(yīng)在不影響手術(shù)進行的前提下定時巡視患者，觀察患者的身心變化，詢問其主觀感受，及時發(fā)現(xiàn)患者的變化，做好相應(yīng)處理，最大限度地減少手術(shù)痛苦，增加患者耐受能力。

部分患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高、呼吸困難、疼痛等反應(yīng)，可給予硝酸甘油片（0.5 mg）或硝苯地平（10 mg）舌下含服，吸氧，鹽酸曲馬多注射液（100 mg）肌內(nèi)注射等對癥治療，本組患者均能耐受介入手術(shù)，從而保障介入手術(shù)的順利進行。

5.術(shù)畢即刻護理要點：手術(shù)結(jié)束首先協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進行穿刺口的包扎，等待按壓過程中可與手術(shù)醫(yī)師一同核對造影劑的用量，及時完整填寫護理記錄單，準備包扎用物，如無菌紗布、彈力繃帶、沙袋等。留置溶栓導(dǎo)管做好肝素鹽水與尿激酶通道的標記，妥善固定。向患者及家屬介紹術(shù)側(cè)肢體的護理及制動時間并說明重要性，增加患者及家屬的依從性，避免增加患者不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥。待包扎完畢后，評估患者包扎效果，以免包扎過緊引起肢端缺血。為了減輕造影劑對患者腎功能的影響及減輕血容量負荷，術(shù)畢即時送往血液透析室使用股靜脈臨時透析管進行血液透析，促進造影劑的排出，應(yīng)與血液透析室的護理人員做好交接班。評估患者動靜脈內(nèi)瘺的疼痛及腫脹程度，可選擇術(shù)中留置的臨時性血管通路進行血液透析，避免引起再通的動靜脈內(nèi)瘺再次失功。手術(shù)過程中已使用肝素及尿激酶，為了避免患者術(shù)后出血，可選用無首劑肝素透析。

（三）術(shù)后護理

1.體位：患者取平臥位，可適當抬高動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體，促進靜脈回流以減輕水腫，并注意對肢體進行保暖。

2.溶栓導(dǎo)管的護理：術(shù)側(cè)肢體伸直制動，保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，妥善固定，防止脫出。每日遵醫(yī)囑使用微量泵進行尿激酶注射，調(diào)節(jié)合適的推注速度。根據(jù)血栓大小決定置管溶栓的時間，之后再行狹窄段血管造影，由醫(yī)生判斷是否達到拔管指征。拔出溶栓導(dǎo)管及鞘管后，穿刺口加壓包扎，沙袋壓迫6 h，伸直制動24 h。

3.飲食護理：給予患者高熱量、低脂肪、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，少食多餐，細嚼慢咽。遵醫(yī)囑服用降糖藥或降壓藥，監(jiān)測血糖、血壓變化情況。保持大便通暢，避免用力排便。

4.病情觀察：觀察記錄患者生命體征、出入量、用藥后的不良反應(yīng)等。同時應(yīng)注意傷口敷料是否有滲血，穿刺部位是否存在淤血瘀斑等出血征象，檢查肢端皮膚溫度、顏色，了解末梢循環(huán)情況。評估以上情況后據(jù)此來調(diào)整彈力繃帶的松緊，以達到既不影響動靜脈內(nèi)瘺功能又能達到止血的目的。

5.健康指導(dǎo)：教會患者或家屬每日檢查動靜脈內(nèi)瘺的方法，介紹動靜脈內(nèi)瘺狹窄的病因及誘因，指導(dǎo)患者護理動靜脈內(nèi)瘺，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或出現(xiàn)疼痛及時就診。定期復(fù)查彩超，如有異常盡早發(fā)現(xiàn)并處理。養(yǎng)成良好的生活習慣，避免手提重物或高舉患肢。

結(jié) 果

通過及時有效的術(shù)中護理配合，雖然有8例患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高、呼吸困難、劇烈疼痛等反應(yīng)，經(jīng)過及時的對癥治療后，本組患者均能耐受介入手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，從而保障介入手術(shù)的順利進行。經(jīng)過球囊擴張術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療后，除了4例患者動靜脈內(nèi)瘺完全閉塞，導(dǎo)絲無法通過外，其余37例患者動靜脈內(nèi)瘺順利開通，手術(shù)成功率為90.2%（37/41）。通過細致的圍手術(shù)期護理，切實保障患者安全及手術(shù)效果。

討 論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，動靜脈內(nèi)瘺的失功能相當于“生命線”受到威脅，再加上患肢疼痛、腫脹，對手術(shù)方式的不了解、擔心預(yù)后等導(dǎo)致患者情緒低落，產(chǎn)生焦慮及恐懼的心理。

為了使患者得到更專業(yè)的圍手術(shù)期整體護理，應(yīng)做到：①術(shù)前主動探視患者，了解患者及家屬的困惑及顧慮，針對性地為患者及家屬答疑解惑，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。提前查閱病例資料，了解有無其他基礎(chǔ)病，為術(shù)中個性化護理提供依據(jù)。②消除影響手術(shù)進行的各種因素，手術(shù)的成功不僅依賴手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)，患者的配合也是至關(guān)重要的。術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，而介入手術(shù)主要依靠導(dǎo)管進入血管，患者不必要的動作可能會引起導(dǎo)管移位，增加手術(shù)時間與射線劑量，對手術(shù)醫(yī)師與患者產(chǎn)生不必要的影響。護理人員作為一名溝通者術(shù)前向患者介紹配合的重要性有助于提高患者的依從性，促使手術(shù)保證速度與質(zhì)量的完成。③及時傾聽患者的感受，積極進行心理疏導(dǎo)，并協(xié)助醫(yī)師及時處理圍手術(shù)期中患者出現(xiàn)的各種問題。④術(shù)后的健康教育可減少患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄再次發(fā)生的幾率，提高患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。

總之全面的術(shù)前準備、及時有效的術(shù)中配合、心理疏導(dǎo)以及細致的圍手術(shù)期護理對保證動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者介入手術(shù)順利進行、減少患者不必要的經(jīng)濟負擔、減少并發(fā)癥、減少術(shù)中患者及手術(shù)醫(yī)師輻射劑量、縮短手術(shù)時間及提高患者治療期間滿意度有重要的意義。