陽秀春 謝鑫 尹利平 孫林 龍林

精準護理是指在護理管理中應用精準管理模式，強調精準，從護理工作實際出發(fā)，對護理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一標準，充分發(fā)揮護理工作中的導向作用，以促進護理質量的提高，提升護理工作的滿意度[1]。精準護理的目標為向患者提供更精準、安全、高效的護理健康服務，以及對健康和疾病認知提供知識儲備[2]。

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界第5大腫瘤，位于腫瘤相關死亡疾病譜的第3位，每年可導致超過50萬人死亡，我國是肝癌的高發(fā)區(qū)[3]。經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）是其經典療法，但單純TACE的治療效果有限，難以實現(xiàn)HCC的完全壞死，同時還存在腫瘤復發(fā)與轉移的缺點[4-5]。微波消融（MWA）通過快速產生較大凝固壞死區(qū)域，成為治療肝癌的另一種重要手段，因療效顯著臨床應用日益廣泛[6]。TACE聯(lián)合MWA治療可以有效地相互彌補兩者的不足，能最大程度滅活腫瘤，取得理想的療效。TACE聯(lián)合MWA的綜合療法成功地改善了肝癌預后。MWA還有助于提高患者的抗腫瘤免疫作用[7]。對于此種手術的常規(guī)護理方法，主要是依據職責完成各項治療護理工作，沒有依據患者住院各階段存在的護理問題分階段制定護理措施，缺乏多元化的健康指導。為提供更精準、安全、高效的護理，本研究將精準護理應用于TACE聯(lián)合MWA治療肝癌的患者，效果較好，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年11月至2017年10月我院收治的采用TACE聯(lián)合MWA治療的肝癌患者60例，均經B超、CT、病理切片確診為肝癌，排除嚴重心肺腎功能不全、高血壓、糖尿病者。按入院時間段分為對照組30例（2016年11月至2017年4月入?。┖陀^察組30例（2017年5—10月入?。?。兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=30，例或±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n=30，例或±s）

組別 文化程度 職業(yè)性別（男/女）22/8 24/6 χ2=0.366 0.545年齡（歲）66.0±16.4 69.1±11.4 t=0.530 0.368小學以下 經商7 8中學12 13大專以上11 9 6 7工人14 12農民10 11對照組觀察組統(tǒng)計量P值χ2=0.162 0.754 χ2=1.898 0.432

二、護理方法

對照組實施常規(guī)護理，包括入院接待、評估、術前宣教、術后護理和出院指導等。觀察組實施精準護理。

（一）精準護理方法

在科主任和護士長帶領下，肝膽腫瘤介入組醫(yī)護人員共同修訂臨床護理路徑式肝癌介入治療護理常規(guī)和健康教育手冊。并充分利用互聯(lián)網的優(yōu)勢，實行病例數據分類收集，針對藥物監(jiān)護、病人安全和心理支持采取多元化護理策略、個體化護理措施和回訪方法、延續(xù)性護理和醫(yī)護成組責任制管理模式。

1.臨床護理路徑式肝癌介入治療護理常規(guī)

入院第1天護理：（1）熱情接待患者和家屬。根據病人病情和一般情況安排合適的床位，迅速將患者信息錄入電腦，通知醫(yī)師查看。（2）入院處置。根據病情告知患者活動度及體位，消化道出血患者應絕對臥床休息；完善各項用物準備，根據患者精神狀況及病情做好相應處置。急診入院的患者按急診護理常規(guī)接診。（3）入院評估。采用本科室修訂的肝癌患者專用入院評估單對患者進行評估，?？圃u估內容包括全身有無肝病面容、貧血、黃疸、水腫、消瘦、乏力及惡病質表現(xiàn)，有無肝性腦病、上消化道出血及各種感染。局部有無肝區(qū)疼痛、肝區(qū)腫塊、腹水、脾大等體征。肢端血運、顏色、溫度及足背動脈搏動情況，心理狀況評估包括認知程度、心理承受能力及社會支持狀況。

術前第2～3天護理：（1）心理護理。加強心理支持，創(chuàng)造安靜、舒適、無刺激的環(huán)境，多鼓勵患者，建立良好的護患關系。使用通俗易懂的方法介紹手術方法和手術過程，使患者對手術過程有個大概的了解。并介紹幾個成功的案例，穩(wěn)定患者的情緒，使其處于接受治療的最佳狀態(tài)，最大限度地減少由于心理因素導致的治療負效應。（2）飲食護理。囑患者進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，術前當天可進食少量易消化的食物，避免術中化療引起嘔吐、進食過少而引起的低血糖等并發(fā)癥。供給患者適當的營養(yǎng)和液體，維持患者水電解質平衡。（3）術前檢查。協(xié)助患者完成三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前四項、甲胎蛋白、心電圖、胸片、腹部超聲及CT檢查等。對于血小板過低患者，術前應輸新鮮血液或血小板；對血壓較高的患者先行降壓治療。（4）一般護理。術前一天訓練床上大小便，耐心向患者解釋排尿訓練的重要性，消除其因害羞心理導致的抵觸情緒，防止術后因不習慣床上排便而引起尿潴留。指導患者更換手術衣，除去飾物、內褲等，排空大小便。備好一切所需物品及藥品。屏氣練習：即深呼吸一口氣后，停止呼吸10～15 s，然后緩慢呼出，以備術中數字減影時，使血管的圖像更清晰準確。

術后第3～4天護理：（1）穿刺部位出血、血腫形成或動脈栓塞情況。除常規(guī)觀察外，穿刺點護理方法采用我科牽頭組織的全國多中心參與的股動脈介入穿刺術后制動時間循證護理方案：TACE術后加壓包扎穿刺點，局部取消砂袋加壓，制動時間由原來的24 h縮短至12～16 h，指導按時翻身，腰背部疼痛時給予按摩。觀察消融穿刺處皮膚有無紅腫、淤青、滲出及壞死?；颊咝g后臥床休息24 h，予以腹帶加壓包扎48 h。術后2 d內不沖涼，只能擦浴，且不能做劇烈運動。（2）皮膚燒傷。嚴密觀察患者穿刺處皮膚顏色、溫度、有無燒灼感及水泡形成。保持燒傷創(chuàng)面清潔干燥，預防創(chuàng)面感染。（3）并發(fā)癥的觀察與護理。①栓塞后綜合征：觀察患者體溫，一般波動在37.5～38.5℃之間，持續(xù)1周左右；無需特殊處理，一般持續(xù)3～7 d，應提前告知患者并予以預防性干預；觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲缺乏等癥狀，遵醫(yī)囑及時對癥處理，減輕不舒適感。密切觀察疼痛的部位、性質、程度，并注意和其他性質的疼痛區(qū)分，疼痛綜合評定超過4分影響休息者及時報告醫(yī)師并給予止痛處理。②消融術后如出現(xiàn)膽汁漏、結腸穿孔、腹膜刺激征，有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，要立即通知主管醫(yī)生處理。③肝膿腫：密切觀察患者有無寒顫、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，監(jiān)測生命體征的變化及疼痛的演變，觀察腹部體征。囑患者臥床休息，保持舒適體位，遵醫(yī)囑應用敏感抗生素，密切觀察藥物的療效及毒副作用。④肝內出血：立即囑患者臥床休息、制動，給予氧氣吸入，通知主管醫(yī)生，肝包膜下出血患者應給予禁食、臥床、鎮(zhèn)靜、止血、輸血、補液等治療。⑤肝功能異常：術后密切觀察患者的意識、呼吸、皮膚、鞏膜有無黃染，給予保肝治療。⑥心包填塞：密切觀察患者生命體征情況，有無胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難等。

2.全方位的健康教育

①多元化健康教育內容，涵蓋醫(yī)院環(huán)境、專科特色、醫(yī)護團隊、專科疾病介紹、檢查和化驗、介入治療的優(yōu)勢和注意事項、各種安全知識、藥物知識、心理指導、出院后自我護理知識、飲食和運動、如何聯(lián)系和定時向醫(yī)護人員反饋情況、復查時間和大致項目安排。②采用集體指導方法，結合個性化指導。由肝癌專病護士分4個階段（入院時、術前、術后和出院時）給患者進行指導。通常將依從性好的患者集中講解和指導，對于依從性較差的患者采取個性化指導方法，最終達到健康教育的目的。通過講解、板書、多媒體、電話、宣傳冊特別是新媒體手段如微信公眾平臺、QQ形式進行疾病的預防、治療、護理和康復知識宣教。③醫(yī)護成組共同編寫圖文并茂的肝癌介入治療健康教育手冊，編寫過程中調查患者的需求，使用通俗易懂的語言。④為患者建立檔案，入院24 h內發(fā)放肝癌介入治療健康教育手冊，專病責任護士依照手冊內容在患者住院期間給予健康指導，出院前1～2 d開始出院指導，與患者交流，選擇簡單易行的方法進行回訪。

（二）效果調查及評價方法

分別從術后不良反應、健康知識知曉率和護理滿意率三個方面評價精準護理在TACE聯(lián)合MWA治療肝癌的應用效果。（1）分別在術后第1天、第2天和出院時對兩組患者的術后不良反應進行調查。（2）同時發(fā)放由肝膽腫瘤介入組醫(yī)護人員共同修訂的肝癌介入治療護理知識問卷，對其健康知識知曉率進行調查，問卷設置20個題目共100分。發(fā)放問卷60份，回收60份，有效回收率100%。（3）采用科室自制問卷調查護理滿意率，問卷設置10個題目100分。發(fā)放問卷60份，回收59份，有效回收率98.3%。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS18統(tǒng)計軟件包，不良反應、健康知識知曉、護理滿意計數資料采用例（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者術后不良反應發(fā)生情況

觀察組尿儲留、惡心嘔吐、腰酸背痛、失眠的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不良反應比較 [例（%）]

二、兩組患者健康知識知曉率和護理滿意率比較

觀察組健康知識知曉率和護理滿意率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者健康知識知曉率和護理滿意度比較[例（%）]

討 論

1.精準護理對護士的影響：精準護理要求醫(yī)護人員對護理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一的標準（護理臨床路徑），促使責任護士學習新的專科知識和技術，以適應精準醫(yī)學的發(fā)展，最大限度地為患者服務。精準護理給護理人員帶來了新的理念，使護理工作更客觀化、具體化、準確化，向精準、安全和高效的護理邁進。

2.精準護理對患者的影響：精準護理的目標是向人們提供更精準、安全、高效的護理健康服務，本研究通過制定臨床護理路徑式肝癌介入治療護理常規(guī)和健康教育手冊，對TACE聯(lián)合MWA治療肝癌患者護理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一標準，針對藥物監(jiān)護、患者安全和心理支持采取多元化護理策略、個體化護理措施和回訪方法。觀察組通過實施精準護理，患者術后尿儲留、惡心嘔吐、腰酸背痛、失眠較對照組明顯得到改善，差異有統(tǒng)計學意義。有效地降低了患者介入術后不良反應的發(fā)生。通過實施多元化健康教育方法，實行醫(yī)護成組共同編寫圖文并茂的健康教育手冊，入院后發(fā)給患者并詳細介紹使用方法。顯著地提高了觀察組患者對健康和疾病的認知和知識儲備，密切了護患關系，直接和間接地提高了患者的護理滿意度。

3.精準護理對護理學科的影響：精準醫(yī)學已逐漸滲透到醫(yī)學學科發(fā)展和各項臨床治療中，為患者提供了精準、高效、安全的診斷和治療措施。護理學科作為醫(yī)學的重要組成部分之一，隨著醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展。精準醫(yī)療的實施離不開精準護理，隨著微創(chuàng)醫(yī)學和精準醫(yī)療的發(fā)展，精準護理已成為護理學發(fā)展的方向和趨勢。精準護理同精準醫(yī)學一樣遵循精準、準時、共享、個體化四個基本要素，為患者實施最佳的優(yōu)質護理服務，促進其康復和健康。在精準醫(yī)學時代下，護理學科在適應時代的發(fā)展的基礎上邁向精準護理，學科設置方面應加入互聯(lián)網、大數據以及基因學的知識，以適應精準醫(yī)學的發(fā)展[8]。

綜上，本研究通過對TACE聯(lián)合MWA治療肝癌患者實施精準護理，顯著地降低了患者術后的不良反應，提高了其健康知識知曉率和護理滿意度，提高了介入?？谱o理質量，使患者得到了更加優(yōu)質的護理服務。通過完善介入?？萍膊∨R床護理路徑和各項護理措施，使精準護理得到更進一步推廣和應用。