苗同國 劉瓊 邵明亮 董金紅 王德華 王建民 褚建國 段玉松

作者單位：500021河北省石家莊市第五醫(yī)院腫瘤科

原發(fā)性肝癌合并門靜脈主干癌栓可造成門靜脈壓力進(jìn)一步升高，出現(xiàn)上消化出血、頑固性腹水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存期和生活質(zhì)量。目前針對(duì)門靜脈主干癌栓的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，可采取外科手術(shù)、介入治療、放射治療等。近年來，粒子植入治療的良好效果逐漸得到臨床認(rèn)可，被廣泛應(yīng)用于門靜脈癌栓的治療，其入路方式普遍采用經(jīng)皮經(jīng)肝入路。本病例采取新的入路，即經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入125I粒子條及支架，在開通門靜脈血流的同時(shí)植入粒子條，栓塞曲張的胃冠狀靜脈，取病理組織，并同步進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）治療，可謂“一舉五得”，取得了良好的效果，目前國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。

1.病例資料

患者，男，60歲。主因“肝癌介入治療術(shù)后7個(gè)月”于2017-6-23收入我院。行強(qiáng)化CT提示：肝右葉新發(fā)病灶，門靜脈右支及主干瘤栓形成（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶68 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40 U/L，血清總膽紅素17.1 μmol/L，血清白蛋白42 g/L，血清前白蛋白93 mg/L；凝血酶原時(shí)間12.6 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.19；白細(xì)胞3.91×109/L，紅細(xì)胞5.15×1012/L，血小板計(jì)數(shù) 63×109/L；癌胚抗原（AFP）126 μg/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性，HBeAg、HBsAb 陰性；HBA-DNA＜500 IU/ml，X 線胸片未見明顯異常，心電圖正常。診斷為：原發(fā)性肝癌IIIa期。患者既往“慢性活動(dòng)性乙型肝炎”病史15年，曾進(jìn)行保肝以及抗病毒治療；2012年確診疾病進(jìn)展為“乙型肝炎肝硬化”；2016-11-28診斷為“原發(fā)性肝癌”，上腹部強(qiáng)化CT提示肝左葉占位性病變（占位大小約2.5 cm×3.5 cm），一共進(jìn)行3次TACE治療，腫瘤控制良好。依據(jù)以上檢查結(jié)果，本次采用TIPS路徑進(jìn)行治療，術(shù)式為：經(jīng)頸內(nèi)靜脈門靜脈主干癌栓粒子植入術(shù)聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)。

圖1 肝右葉新發(fā)病灶及門靜脈右支瘤栓（1A）和門靜脈主干瘤栓（1B）形成

2.手術(shù)方法

（1）門靜脈支架+粒子條植入：患者取平臥位，常規(guī)消毒右側(cè)胸頸部及右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處，鋪無菌單。造影定位：Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，將4F的RH導(dǎo)管置于腸系膜上動(dòng)脈，行間接門靜脈正側(cè)位造影，造影顯示腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、門靜脈，以及門靜脈主干、門靜脈右支充盈缺損影像。穿刺門靜脈右支：穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后置入導(dǎo)絲，直至下腔靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入RUPS-100穿刺針，直至下腔靜脈，插入金屬導(dǎo)向鞘管，將金屬導(dǎo)向鞘管插入肝右靜脈，調(diào)整角度，置入穿刺針，依據(jù)正側(cè)位造影影像，穿刺門靜脈右支，穿刺成功后，插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲置于腸系膜上靜脈，交換5F直頭造影導(dǎo)管，造影可見腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、曲張的胃冠狀靜脈及門靜脈主干、門靜脈右支充盈缺損影像；將5F直頭造影導(dǎo)管置于門靜脈主干，測(cè)壓示門靜脈壓力為28 cm水柱。胃冠狀靜脈栓塞：置換C2導(dǎo)管，超選擇進(jìn)入胃冠狀靜脈，造影顯示曲張的胃底及食管靜脈，推入35-5-5彈簧圈2枚，再次造影顯示曲張的胃冠狀靜脈消失（圖2）。抽取瘤栓送病理：將RUPS-100外鞘推入門靜脈主干，拔出5F C2導(dǎo)管，抽吸栓子送病理組織檢查，結(jié)果提示血栓與瘤栓混合存在（圖3）。粒子條制作：術(shù)前依據(jù)強(qiáng)化CT測(cè)量門靜脈癌栓長(zhǎng)度。并通過TIPS治療計(jì)劃系統(tǒng)及Cevec修正經(jīng)驗(yàn)公式，計(jì)算得出需要0.7 mCi125I粒子15粒。將15粒125I粒子連續(xù)封裝于一條4F塑料管內(nèi)制成粒子條。門脈支架、粒子條植入：經(jīng)RUPS-100外鞘置入2根超硬導(dǎo)絲至腸系膜上靜脈，拔除RUPS-100外鞘，沿一根導(dǎo)絲置入10 mm×60 mm裸支架（Bard公司），沿另一根導(dǎo)絲置入8F血管鞘，并用鞘芯將粒子條送入導(dǎo)管鞘遠(yuǎn)端；調(diào)整位置，使粒子條與裸支架均并行置于門靜脈主干及門靜脈右支充盈缺損處，先后釋放支架及粒子條。拔出8F血管鞘及鞘內(nèi)導(dǎo)絲，以及支架釋放系統(tǒng)，沿支架內(nèi)導(dǎo)絲置入5F直頭造影導(dǎo)管，造影可見支架通暢，門靜脈主干及右支充盈缺損消失，粒子條固定良好。測(cè)壓示門靜脈壓力為18 cm水柱。

圖2 于門靜脈主干及右支瘤栓位置植入粒子條及支架，并用彈簧圈栓塞曲張的胃冠狀靜脈

圖3 術(shù)中取栓的病理提示血栓與瘤栓混合存在

（2）同步TACE治療：將4F RH導(dǎo)管于第十二胸椎下緣進(jìn)入腹腔動(dòng)脈，進(jìn)而超選擇至肝固有動(dòng)脈造影，顯示S7段濃染腫瘤結(jié)節(jié)，S8段肝內(nèi)陳舊性碘油沉積影像未見濃染加深（圖4）。將導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，對(duì)腫瘤進(jìn)行化療栓塞（所用藥物：氟尿嘧啶針1.0、洛鉑針50 mg、昂丹司瓊針4 mg、地塞米松針 4 mg，碘化油 5 ml）。

圖4 同時(shí)術(shù)中行TACE治療，可見碘化油沉積影像

術(shù)后2個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT示門靜脈主干及右支血流通暢，未見支架及粒子條移位。術(shù)后4、6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI得到與前相同的結(jié)果（圖5）。

圖5 術(shù)后4個(gè)月復(fù)查可見門靜脈通暢，未見瘤栓及血栓形成

3.討論

肝細(xì)胞癌（HCC）起病隱匿，且發(fā)病率高、預(yù)后差，居全球腫瘤發(fā)病率的第6位，致死率居第2位。大多數(shù)肝癌患者具有慢性乙肝和或丙肝病史，并且進(jìn)展期肝癌患者極易發(fā)生門靜脈癌栓（PVTT），研究顯示其發(fā)生率約為44%～62.2%[1-2]。一旦確診HCC合并PVTT，其自然進(jìn)程中位生存期約為2.7～4個(gè)月[3-4]。

門靜脈癌栓的分型主要有日本的Vp分型和上海東方肝膽醫(yī)院程樹群教授提出的程氏分型[5]：Ⅰ型，侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，侵犯至腸系膜上靜脈。本例患者為Ⅲa型。

針對(duì)門靜脈癌栓的治療方法主要有：手術(shù)治療、TACE及肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）、放射治療、靶向治療、消融治療等。不同治療方法均有其局限性，不同分型治療效果更是相差甚遠(yuǎn)，尤其針對(duì)Ⅲ型、Ⅳ型門靜脈癌栓，疾病控制率仍未達(dá)到理想水平，需要多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用[6-7]。

125I粒子植入作為內(nèi)放射治療手段之一，臨床上已廣泛應(yīng)用于前列腺癌、胰腺癌及頭頸部腫瘤等，在對(duì)肝癌及肝癌伴門靜脈癌栓的患者中也發(fā)揮了較好的療效。125I粒子放射活度為25.9 MBq，射線有效半徑為17 mm，半衰期為59.6 d。能夠持續(xù)發(fā)出γ射線，破壞腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖。胡鴻濤等[8]采用TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門靜脈內(nèi)125I粒子植入治療HCC伴PVTT，結(jié)果顯示患者中位生存期達(dá)18個(gè)月。上海中山醫(yī)院介入團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)在門脈癌栓梗阻段植入支架及125I粒子條，能夠延長(zhǎng)支架的通暢時(shí)間，有效減輕門靜脈高壓，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移[9-11]。毛曉楠等[12]研究發(fā)現(xiàn)門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條植入可降低癌栓分級(jí)、擴(kuò)大TACE適應(yīng)證，顯示了125I粒子良好的療效。東南大學(xué)郭金和教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，125I粒子條聯(lián)合支架置入容易導(dǎo)致粒子條移位，并且粒子條位于一側(cè)，具有偏向性，造成劑量不均勻，并且研發(fā)出門靜脈粒子支架，在一系列臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明其安全可行，對(duì)正常膽道和門靜脈損傷輕微且劑量分布均勻，但目前尚未在國內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用[13]。

Ⅲ型、Ⅳ型門靜脈癌栓是治療的難點(diǎn)。目前針對(duì)門靜脈主干癌栓粒子植入的入路多采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑，本例采用TIPS入路，即經(jīng)頸內(nèi)靜脈在門靜脈主干植入支架及粒子條，顯示了良好的可操作性和便利性：①穿刺股動(dòng)脈，即可經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接門靜脈造影，通過正側(cè)位造影確定穿刺點(diǎn)，又可超選擇至肝動(dòng)脈行TACE治療。②植入支架，開通門脈主干，恢復(fù)血流，降低了門脈壓。③栓塞側(cè)支循環(huán)，減少上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。④雙管齊下：125I粒子同步進(jìn)行TACE治療，減少治療次數(shù)，降低費(fèi)用，聯(lián)合治療效果明顯。⑤入路順直，便于取病理組織樣本。