鄧志華 王建洪 鄒爽

膽脂瘤是由角化復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞、上皮下結(jié)締組織及角化碎片等異常積聚形成的囊性腫物，周圍多伴有炎癥反應(yīng)，常位于鼓室和或乳突腔內(nèi)[1]。膽脂瘤的病因及病理生理過程尚未完全明了，常導(dǎo)致患者中耳聽力結(jié)構(gòu)及相鄰區(qū)域骨質(zhì)進(jìn)行性破壞，造成聽力下降、面癱甚至乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。中耳膽脂瘤主要通過手術(shù)治療，而顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)技術(shù)已非常成熟，是目前的主流手術(shù)方式[3]。顯微鏡下行上鼓室膽脂瘤手術(shù)，不論經(jīng)耳道切口上鼓室入路還是經(jīng)耳后切口乳突皮質(zhì)入路，在不磨除大量骨質(zhì)的情況下都存在上鼓室前隱窩暴露困難的問題，可能造成殘留病變組織導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)[4]。耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路則較易探查到上鼓室各個部位，在直視下切除病變組織，彌補了顯微鏡的不足之處。本研究回顧總結(jié)采用耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道治療上鼓室膽脂瘤患者的臨床資料，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性總結(jié)2015年6月～2017年6月在我院耳鼻咽喉科住院的患中耳上鼓室膽脂瘤經(jīng)外耳道入路全耳內(nèi)鏡下手術(shù)的22例（22耳）患者的臨床資料，其中男11例，女13例；年齡18～69歲，平均43.28±10.65歲；病程0.5年～6年，平均3.68±1.05年；患者均單耳發(fā)??；患耳間斷流膿伴不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力下降；純音測聽氣骨導(dǎo)差為15～30 dB；226 Hz探測音下鼓室圖均為B型曲線。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；均采用外耳道入路全耳內(nèi)鏡下手術(shù)；中耳膽脂瘤局限在上鼓室，或同時累及前鼓室、中鼓室，術(shù)后病理證實為膽脂瘤；均為首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況差，合并糖尿病等基礎(chǔ)疾?。煌舛廓M窄、畸形；膽脂瘤累及鼓竇與乳突腔；患耳為感音神經(jīng)性聽力損失；二次手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器及設(shè)備 采用0。、30。及45。鏡，直徑為2.7 mm的德國Storz公司耳內(nèi)鏡設(shè)備，操作時連接Olympus內(nèi)鏡攝像、顯像系統(tǒng)。

1.2.2 術(shù)前評估 所有患者術(shù)前均常規(guī)行耳內(nèi)鏡檢查、顳骨薄層CT平掃及三維重建；氣/骨導(dǎo)純音聽閾測試（0.5、1、2、4 kHz），并計算平均氣導(dǎo)聽閾和平均氣骨導(dǎo)差；226 Hz探測音下的聲導(dǎo)抗測試。

1.2.3 手術(shù)方法 ①患者均采用氣管插管全麻，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾；②于術(shù)耳耳屏游離緣內(nèi)側(cè)約3 mm處從上而下呈弧形切開耳屏皮膚及皮下組織，沿皮下分離耳屏軟骨及軟骨膜，取合適大小的軟骨-軟骨膜復(fù)合體備用，縫合耳屏切口；③于外耳道后壁用1%利多卡因5 ml+適量1%腎上腺素局部浸潤麻醉，在距鼓環(huán)1 cm處沿6～12點弧形切開外耳道后壁皮膚，用1%腎上腺素棉球壓迫止血，用剝離子向前剝離外耳道皮膚鼓膜瓣至鼓環(huán)，操作過程中注意保護(hù)鼓索神經(jīng)，必要時剪斷鼓索神經(jīng)，掀起鼓環(huán)暴露鼓室，必要時骨鑿鑿除上鼓室外側(cè)壁部分骨質(zhì)及盾板，充分暴露上鼓室。探查膽脂瘤囊袋、上鼓室前隱窩、聽骨鏈、咽鼓管鼓室口、面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)；④從上鼓室前間隙向后沿膽脂瘤囊袋走行方向直至鼓竇入口之前，使用剝離子及吸引頭盡可能完整清除膽脂瘤包囊。探查中若膽脂瘤未破壞錘砧骨，盡量保留聽骨鏈；若探查發(fā)現(xiàn)膽脂瘤累及錘砧骨，則去除砧骨，剪除全部或部分錘骨，徹底清理上鼓室前隱窩的膽脂瘤。換用45。鏡觀察鼓竇入口，若入口周圍存在膽脂瘤上皮，可使用雙彎S鉤處理。如果膽脂瘤病變超過鼓竇入口，侵犯鼓竇甚至乳突，則需聯(lián)合顯微鏡經(jīng)乳突入路進(jìn)行手術(shù)切除。使用30。鏡觀察和清除堵塞在咽鼓管鼓室口的或在其周圍的膽脂瘤組織。開放鼓峽，再次探查并清除上鼓室各隱窩、間隙內(nèi)殘余的病變組織后，沖洗術(shù)腔；根據(jù)具體情況完成鼓室成形術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)；⑤重建上鼓室外側(cè)壁：將備用的軟骨-軟骨膜復(fù)合體修剪略大于上鼓室骨質(zhì)缺損后置于上鼓室及鼓膜殘緣的內(nèi)側(cè)，將上鼓室外側(cè)壁及鼓膜一起修復(fù)，復(fù)位外耳道皮膚鼓膜瓣，使移植物貼合緊密、牢固；外耳道內(nèi)填塞抗生素明膠海綿，敷料覆蓋。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后注意觀察患者有無面癱表現(xiàn)。術(shù)后用氯霉素地塞米松滴耳液滴耳，3滴/次，1次/日。術(shù)后3周耳內(nèi)鏡下取出外耳道內(nèi)填塞物。囑患者術(shù)后 1月、3月、6月來院復(fù)查耳內(nèi)鏡：觀察移植物顏色、形態(tài)，有無穿孔，膽脂瘤有無復(fù)發(fā)等。術(shù)后6個月復(fù)查純音測聽和聲導(dǎo)抗測試，并復(fù)查顳骨薄層CT觀察膽脂瘤有無復(fù)發(fā)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

本研究入組的22例（22耳）膽脂瘤患者中，為局限性上鼓室膽脂瘤者14例（63.6%），同時累及前鼓室、中鼓室者8例（36.4%）；表現(xiàn)為鼓膜松弛部穿孔者12例（54.5%），鼓膜松弛部內(nèi)陷袋者10例（45.5%）；聽骨鏈完整者10例（45.5%），聽骨鏈有破壞者12例（54.5%）。11例行聽骨鏈重建術(shù)。所有患者均行上鼓室重建術(shù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況

患者均無面癱、眩暈、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查，除1例患者術(shù)后因呼吸道感染出現(xiàn)再次鼓膜穿孔，其余患者移植物形態(tài)良好，鼓膜無內(nèi)陷、穿孔。所有患者隨訪6個月均未出現(xiàn)病變殘留、復(fù)發(fā)。

2.3 聽力改善情況

術(shù)后6個月，患者術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾、平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均明顯改善(P＜0.01)，見表1。

3 討論

中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見疾病之一，其最有效的治療方案是手術(shù)。手術(shù)的目標(biāo)是徹底清除病變，盡可能保留、修復(fù)及重建中耳的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而重建功能、恢復(fù)聽力[5]。顯微鏡下進(jìn)行中耳膽脂瘤手術(shù)具有較長的歷史，已經(jīng)形成成熟的理論體系、操作技術(shù)及多樣的手術(shù)方式[6]。中耳膽脂瘤經(jīng)典的手術(shù)方式是顯微鏡下開放式或完壁式乳突根治及鼓室成形術(shù)，可安全切除不同范圍的膽脂瘤，且具有較好的手術(shù)效果，但有不同程度的病變殘留及復(fù)發(fā)，這是因為顯微鏡只能觀察直線光軸范圍的結(jié)構(gòu)，存在手術(shù)盲區(qū)，尤其是上鼓室前隱窩、鼓室竇、面神經(jīng)隱窩、咽鼓管鼓室口等部位，從而造成膽脂瘤病變組織殘留及復(fù)發(fā)[7]。研究報道膽脂瘤的復(fù)發(fā)率為5%～50%，學(xué)者普遍認(rèn)為與選擇的手術(shù)方式及病灶殘留有關(guān)[8]。如何有效清除病灶降低復(fù)發(fā)是當(dāng)前耳鼻喉科醫(yī)師面臨的重要課題。

有研究表明，上鼓室是膽脂瘤的好發(fā)部位，其主要是由于鼓峽阻塞、水腫，引起上鼓室與中鼓室咽鼓管鼓室口出現(xiàn)通氣障礙，形成鼓室負(fù)壓，從而導(dǎo)致鼓膜松弛部內(nèi)陷逐漸加重形成，隨病變發(fā)展可蔓延到鼓竇、乳突[9]。由于中上鼓室相對封閉，少數(shù)患者可蔓延累及下鼓室、面神經(jīng)隱窩、鼓室竇等，晚期才累及乳突。故經(jīng)外耳道上鼓室入路沿膽脂瘤囊袋走行方向來開放術(shù)腔是最合理的切除膽脂瘤手術(shù)進(jìn)路[10]。另外，從解剖學(xué)角度來看，若去除上鼓室盾板，顳骨軸位CT顯示外耳道軸線可達(dá)上鼓室，因此外耳道可作為中耳膽脂瘤手術(shù)入口[5]。

近年來，耳內(nèi)鏡被逐漸應(yīng)用于獨立、聯(lián)合或輔助顯微鏡進(jìn)行中耳手術(shù)。全耳內(nèi)鏡下手術(shù)處理上鼓室膽脂瘤，首先要確定恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證[4]。侯昭暉等[6]認(rèn)為，局限于鼓室內(nèi)的膽脂瘤，包括前、下、后鼓室內(nèi)的膽脂瘤，還有上鼓室膽脂瘤內(nèi)陷袋向后延伸沒有超過鼓竇，都能在耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路獨立解決。Presutti等[11]也認(rèn)為中耳膽脂瘤僅局限在上鼓室內(nèi)或向下累及中鼓室、前鼓室、下鼓室可以行全耳內(nèi)鏡處理。本研究選擇的手術(shù)適應(yīng)癥包括：病變局限在上鼓室，鼓竇入口之前，無外耳道狹窄，術(shù)前顳骨CT檢查未提示有顱底骨質(zhì)破壞，且不伴有顱內(nèi)外嚴(yán)重并發(fā)癥者。在臨床實踐中我們體會：病變范圍若比較廣泛，越過鼓竇入口，侵犯鼓竇及乳突，則需去除更多的骨質(zhì)，磨除外耳道后壁來徹底清除病變組織，但此時重建難度大，移植的軟骨極易塌陷，堵塞鼓竇及上鼓室，影響術(shù)腔引流；且聽骨鏈若失去骨性支撐，會導(dǎo)致中耳腔容積減小，影響術(shù)后聽力改善。另外，耳內(nèi)鏡窺探及獨立處理深大鼓室竇內(nèi)的膽脂瘤皮是不能完成的[6]。

耳內(nèi)鏡除光源明亮，術(shù)野清晰，圖像清楚，且具有放大作用、可多角度進(jìn)行觀察等優(yōu)點外，耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道治療上鼓室膽脂瘤手術(shù)優(yōu)勢還有：①經(jīng)外耳道入路，避免了耳后切口，符合患者的美觀要求；避免了經(jīng)乳突入路需磨除大量骨質(zhì)，創(chuàng)傷較大，尤其是開放硬化型乳突需花費較多時間；②不用掀起整塊外耳道后壁皮瓣，減少外耳道狹窄、畸形的幾率；③耳內(nèi)鏡直徑多為2.7 mm，成人外耳道直徑約為7 mm，耳內(nèi)鏡橫截面積約占外耳道橫截面積的1/6，可以比較容易通過外耳道的S型彎曲[12]，且有較寬裕的操作空間，0。內(nèi)鏡就能很好地暴露鼓室內(nèi)的結(jié)構(gòu)。耳內(nèi)鏡還可以自由調(diào)整方向，利用有角度的鏡頭深入到鼓室中暴露顯微鏡無法窺探的深部結(jié)構(gòu)，有利于清除隱蔽的病變組織和保留正常的聽骨鏈，減少膽脂瘤殘留及復(fù)發(fā)[13]。④耳內(nèi)鏡可以抵?jǐn)n病變組織進(jìn)行精確處理，可最大限度地保留中耳正常的黏膜，以利于術(shù)后維持鼓室含氣腔和中耳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。⑤耳內(nèi)鏡下開放鼓峽，切除鼓膜張肌皺襞，清理咽鼓管鼓室口周圍病變的操作相對容易，利于保持中耳通氣引流系統(tǒng)[14]。但耳內(nèi)鏡暴露出的缺點也很明顯：除單手操作和平面視覺對術(shù)者的要求較高外，還有出血易污染鏡頭，需反復(fù)擦拭及更換吸引器吸血，雖可以采用術(shù)中控制性低血壓、利多卡因及腎上腺素在外耳道后壁浸潤麻醉、腎上腺素棉球止血等方法，仍可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長。另外耳內(nèi)鏡下進(jìn)行上鼓室膽脂瘤手術(shù)時，有時需要曲線處理病變，需要術(shù)者具備嫻熟的技巧；有時需要帶角度的、可吸引的特殊手術(shù)器械，才能徹底清除病變組織[15]。

Tarabichi[10]報道，僅用耳內(nèi)鏡切除膽脂瘤取得顯著成效；Marchioni1[16]回顧分析耳內(nèi)鏡下上鼓室膽脂瘤手術(shù)，平均隨訪達(dá)31.2月，徹底根治率達(dá)92.5%；Thomassin等[17]報道將耳內(nèi)鏡下進(jìn)行繼發(fā)性膽脂瘤手術(shù)時，術(shù)后殘留率有明顯的下降。本研究中所有患者均無面癱、眩暈、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查，除1例患者術(shù)后因呼吸道感染出現(xiàn)再次鼓膜穿孔，其余患者移植物形態(tài)良好，鼓膜無內(nèi)陷、穿孔。隨訪6個月所有患者均未出現(xiàn)病變殘留、復(fù)發(fā)，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾、平均氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前(P＜0.01)，與國內(nèi)張瑾[18]等報道一致。本研究取得了較好的手術(shù)效果，但樣本量還較少，隨訪時間較短，有待大樣本長時間隨訪進(jìn)一步觀察。

表1 術(shù)前術(shù)后聽力變化比較

隨著耳內(nèi)鏡在中耳膽脂瘤手術(shù)中越來越廣泛的應(yīng)用，幫助部分患者避免顯微鏡下開放手術(shù)[19]，但應(yīng)該重視的是術(shù)前全面評估患者病情，個性化地制定手術(shù)方案，不盲目追求全耳內(nèi)鏡下手術(shù)，適時聯(lián)合耳內(nèi)鏡及顯微鏡手術(shù)，各取所長，最大程度保留耳道骨質(zhì)及正常結(jié)構(gòu)，達(dá)到既減少病變殘留及復(fù)發(fā)，又能改善患者聽力及生活質(zhì)量的目標(biāo)。耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道治療上鼓室膽脂瘤是一種安全有效、能減少病變殘留的手術(shù)方法。