陳元星 孫勍 彭新 王寧 任成龍 單希征

前庭性偏頭痛是臨床引起眩暈常見(jiàn)的疾病之一，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈或頭暈，在眩暈發(fā)作前、發(fā)作時(shí)或發(fā)作后可以出現(xiàn)典型的偏頭痛發(fā)作，亦有30%的患者無(wú)偏頭痛病史[1]。前庭性偏頭痛的治療目前并無(wú)特效療法，臨床上主要參照偏頭痛的治療方案，包括發(fā)作期治療和間歇期治療；由于偏頭痛發(fā)作期治療的藥物如曲普坦類(lèi)、麥角生物堿類(lèi)藥物的副作用以及用于前庭性偏頭痛療效的不確定性[2，3]，使其臨床應(yīng)用受到限制。經(jīng)皮神經(jīng)低頻電刺激儀主要用于治療和預(yù)防慢性及復(fù)發(fā)性偏頭痛[4]，并未曾應(yīng)用于前庭性偏頭痛的治療。本文通過(guò)對(duì)60例前庭性偏頭痛患者進(jìn)行神經(jīng)電刺激治療，探討其在前庭性偏頭痛患者治療中的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月15日～2017年12月15日期間在武警總醫(yī)院眩暈病研究所確診為前庭性偏頭痛并處于發(fā)作期的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)或很可能的前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病控制不佳、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、金屬植入物、癲癇發(fā)作期、不接受入組者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組30例，男性9例，女性21例，年齡42.10±13.03歲；對(duì)照組30例，男性11例，女性19例，年齡41.33±12.58歲。本組病例中確診為前庭性偏頭痛患者54例，懷疑前庭性偏頭痛患者6例，病程1～33年，發(fā)作頻率每月0.5～30次，本次接受治療時(shí)同時(shí)表現(xiàn)為頭痛及眩暈（頭暈）癥狀者37例，僅表現(xiàn)為眩暈（頭暈）者23例（見(jiàn)表1）。兩組患者在發(fā)病年齡、病程、發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者癥狀分布情況

前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5 min～72 h；②既往或目前存在符合國(guó)際頭痛分類(lèi)（international classification of headache disorders，ICHD）診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；③50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有一項(xiàng)偏頭痛性癥狀：頭痛，至少有下列兩項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛；畏光、畏聲；視覺(jué)先兆；④難以用其它前庭或ICHD疾患更好的解釋。

懷疑前庭性偏頭痛：①至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5 min～72 h；②前庭性偏頭痛的診斷條件②和③中僅符合一項(xiàng)（偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛樣癥狀）；③難以用其他前庭或ICHD疾患更好的解釋。

1.2 方法

兩組患者發(fā)作期均給予鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg／晚、天麻素注射液0.6 g靜滴/日，連續(xù)應(yīng)用7天[6]；實(shí)驗(yàn)組加用經(jīng)皮神經(jīng)低頻電刺激儀治療（比利時(shí)CEFALY科技公司生產(chǎn)，型號(hào)：NEURO）。治療方法：使用STXMED PrepareTM濕紙巾清潔眉間及前額皮膚，將電極貼于前額（尖端部分置于兩眉間），佩戴神經(jīng)電設(shè)備，進(jìn)行治療。發(fā)作期應(yīng)用治療模式（脈沖寬度250 μs，持續(xù)時(shí)間500 μs，重復(fù)頻率100 Hz，14分鐘后輸出電流規(guī)律增加至最大16 mA）；癥狀緩解后改用預(yù)防模式（脈沖寬度300 μs，持續(xù)時(shí)間600 μs，重復(fù)頻率600 Hz，14分鐘后輸出電流規(guī)律增加至最大16 mA），每日2次，每次20 min，連續(xù)應(yīng)用10天。

1.3 療效評(píng)價(jià)

頭痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VSA）分級(jí)：共10分，0分為無(wú)疼痛，10分為嚴(yán)重疼痛，治療后評(píng)分下降≥2分視為有效。眩暈或頭暈程度根據(jù)對(duì)日常生活的影響從輕到重分為5級(jí)：0分，活動(dòng)不受眩暈影響；1分，輕度受影響，可進(jìn)行大部分活動(dòng)；2分，中度受影響，活動(dòng)需付出巨大努力；3分，日?；顒?dòng)受限，無(wú)法工作，必須在家中休息；4分，活動(dòng)嚴(yán)重受限，整日臥床或無(wú)法進(jìn)行絕大多數(shù)活動(dòng)；治療后評(píng)分下降≥1分視為有效。觀察兩組患者接受治療后頭痛及眩暈或頭暈的控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)

治療后實(shí)驗(yàn)組1例頭痛伴眩暈患者，加用曲普坦類(lèi)藥物后癥狀緩解，余29例均得到有效控制。對(duì)照組1例頭痛伴眩暈患者加用曲普坦類(lèi)藥物，以及2例眩暈或頭暈患者因合并情緒因素加用SSRIs類(lèi)藥物后癥狀緩解，余27例均得到有效控制。兩組患者眩暈（頭暈）緩解率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝1.00＞0.05）（見(jiàn)表2）；頭痛伴眩暈（頭暈）緩解率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000＞0.05）（見(jiàn)表3）。兩組患者頭痛及眩暈或頭暈治療總有效率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2＝0，P＝1.000＞0.05）。兩組患者癥狀緩解時(shí)程：實(shí)驗(yàn)組平均30 min，對(duì)照組12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2＝7.588，P＝0＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 表現(xiàn)為眩暈或頭暈患者緩解率的比較（n，%）

表3 表現(xiàn)為頭痛伴眩暈（頭暈）患者緩解率上的比較（n，%）

表4 兩組患者平均緩解時(shí)程及總有效率的比較（n，%）

2.2 不良反應(yīng)

1例患者在治療4天后出現(xiàn)皮膚輕微過(guò)敏反應(yīng)，局部產(chǎn)生皮疹而終止治療，經(jīng)應(yīng)用抗過(guò)敏乳膏3天后，皮疹消失。

3 討論

前庭性偏頭痛是近年來(lái)逐漸被認(rèn)識(shí)的眩暈疾病，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，為了加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該病的識(shí)別，2012年巴拉尼學(xué)會(huì)與國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)共同討論制定了前庭性偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)[5]；且前庭性偏頭痛已被編入新版國(guó)際頭痛分類(lèi)（ICHD-3）中，認(rèn)為該病為偏頭痛的一種表現(xiàn)形式[7]。前庭性偏頭痛的發(fā)作形式可以表現(xiàn)為頭痛伴眩暈或頭暈，亦可僅表現(xiàn)為眩暈或頭暈，本實(shí)驗(yàn)組60例患者僅表現(xiàn)為眩暈或頭暈者23例、表現(xiàn)為頭痛伴眩暈或頭暈者37例。關(guān)于前庭性偏頭痛的病理、生理機(jī)制，尚未完全清楚，因其與偏頭痛存在明顯的相關(guān)性，主要參照偏頭痛的發(fā)病機(jī)制[8]，目前主要學(xué)說(shuō)為三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)激活學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦膜上存在三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)的初級(jí)感受器，該系統(tǒng)受到有害因素刺激后，可誘導(dǎo)血漿外滲，在腦膜上發(fā)生神經(jīng)源性無(wú)菌性炎癥而引起頭痛；三叉神經(jīng)腦干通路是三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)的二級(jí)神經(jīng)元，在腦干水平，前庭神經(jīng)核與三叉神經(jīng)核相鄰且存在密切的神經(jīng)聯(lián)系，通過(guò)三叉神經(jīng)腦干通路的傳導(dǎo)，亦可引起腦干內(nèi)三叉神經(jīng)核與前庭神經(jīng)核的交互反應(yīng)，引起前庭癥狀；由于內(nèi)耳血管受三叉神經(jīng)眼支的支配，也可通過(guò)影響內(nèi)耳的血供產(chǎn)生前庭、耳蝸癥狀[9～11]。另一重要學(xué)說(shuō)是皮層擴(kuò)布性抑制學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是偏頭痛先兆可能的發(fā)生機(jī)制，當(dāng)其影響到腦干結(jié)構(gòu)時(shí)可引起前庭癥狀[12]；同時(shí)，擴(kuò)布性抑制引起的神經(jīng)功能紊亂也可通過(guò)激活三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)引起癥狀[13]。

以往關(guān)于經(jīng)顱磁刺激治療偏頭痛的報(bào)道較多，且均可達(dá)到良好的治療效果。李濤[14]報(bào)道經(jīng)顱磁刺激用于治療急性偏頭痛，認(rèn)為經(jīng)顱磁刺激通過(guò)提高海馬區(qū)多巴胺分泌，減少尾狀核區(qū)11C-雷氯必利的結(jié)合及增加患者內(nèi)啡肽水平來(lái)控制頭痛。朱盼盼[15]等報(bào)道高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)增強(qiáng)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)參與疼痛的控制活動(dòng)或減低大腦皮質(zhì)的興奮性而用于治療偏頭痛。而神經(jīng)電刺激主要通過(guò)影響三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)功能狀態(tài)，用于治療和預(yù)防偏頭痛。

神經(jīng)電刺激通過(guò)其特殊的電極設(shè)計(jì)與三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)密切接觸，可以通過(guò)該神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)刺激；而其緩慢產(chǎn)生的、精確的電脈沖可選擇性刺激上述神經(jīng)，且在開(kāi)始階段幾乎難以被察覺(jué)。在疼痛的治療過(guò)程中，神經(jīng)電刺激可產(chǎn)生非常高頻的脈沖，通過(guò)刺激Aβ神經(jīng)纖維阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的疼痛信息，以防止它們通過(guò)已知的“閘門(mén)控制”機(jī)制途徑傳達(dá)到大腦，推測(cè)其在該過(guò)程中同樣通過(guò)影響三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)，改善眩暈、頭暈癥狀；在預(yù)防模式下，神經(jīng)電刺激可以產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牡皖l率脈沖，通過(guò)刺激Aδ神經(jīng)纖維，以顯著提高內(nèi)啡肽的生成，從而影響三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)，以提高頭痛、頭暈發(fā)生的閾值，從而達(dá)到預(yù)防前庭性偏頭痛的目的[16，17]。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)治療后頭痛及眩暈（頭暈）癥狀均能得到有效控制，其中配合經(jīng)皮神經(jīng)低頻電刺激儀治療組，在癥狀緩解速度方面優(yōu)于對(duì)照組。因前庭性偏頭痛患者常合并情緒因素，且存在個(gè)體差異，本組病例中2例患者因合并明顯的情緒因素，在加用SSRIs類(lèi)藥物后癥狀得到有效控制，另有2例頭痛伴眩暈或頭暈患者，加用曲普坦類(lèi)藥物后癥狀逐漸緩解。因此在前庭性偏頭痛的治療過(guò)程中，需考慮到患者癥狀的嚴(yán)重程度以及合并的其他因素，適時(shí)配合其他治療方案。

綜上所述，神經(jīng)電刺激在前庭性偏頭痛的治療過(guò)程中起到了輔助作用。