杜宏志

【摘 要】基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要組成部分，據(jù)最新調(diào)查顯示，目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)有93萬個。在醫(yī)療改革的不斷深入發(fā)展下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)受到的挑戰(zhàn)也越來越大，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革成為了我國醫(yī)療改革中重要的組成內(nèi)容。在這種新的形式下，需要保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營業(yè)務有序進行，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理中的問題就顯得尤為突出。從財務角度講，困擾基層醫(yī)療機構(gòu)的最大問題就是如何做好企業(yè)的財務工作，包括財務的收支、預算的分析、資金的使用。能否做好企業(yè)的財務管理工作，不僅關系到能否使有限的資金發(fā)揮更為有效的醫(yī)療服務效果，更關系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能否順利運營。財務管理在理清基層單位財務關系、方便病人及時就醫(yī)、維持其正常運作發(fā)揮著重要的作用。本文從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理的重要性入手，剖析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理存在的問題并提出可行對策，旨在為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理實務提供參考借鑒。

【關鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；財務管理；問題；建議

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理的重要性

1.提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務水平和質(zhì)量的重要前提

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要面向本機構(gòu)服務輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐漸發(fā)展完善，財務管理工作卻存在著比較多問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為特殊的行業(yè)，一般重視醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，而忽視財務管理，加大改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理水平力度，是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務水平和質(zhì)量的重要前提。

2.深化財務體制改革、實現(xiàn)科學化精細化管理的需求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行涉及的內(nèi)容很多，要想將所有的工作都落到實處，就必須將管理工作精細化，以科學的管理制度和管理手段為平臺，制定和實施各項管理制度和措施，對單位經(jīng)濟運行的全過程進行有效的管理和控制。

3.適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需求

黨的十九大工作報告中指出，實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展帶來了機遇，但同時也對財務管理工作提出了更高的要求，需要形成科學化、規(guī)范化和法制化的財務管理理念，提高機構(gòu)的社會效益和經(jīng)濟效益。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理存在的問題

1.預算管理意識薄弱、預算約束觀念淡薄

長期以來，預算編制都是由財務部門負責，領導不重視，財務部門與其他職能部門之間缺乏有效溝通或業(yè)務部門不參與其中，部門預算完全由基期的相關數(shù)據(jù)決定，沒有考慮實際情況，沒有按預算項目各自的業(yè)務特點和規(guī)律預算規(guī)劃，導致預算質(zhì)量不高，可行性不強，編制和執(zhí)行脫節(jié)，加大預算與決算之間的差距，造成預算與執(zhí)行“兩張皮”情況，產(chǎn)生不合理的超收或少支及不合理的欠收或超支。預算執(zhí)行缺乏應有的約束力，缺乏對預算執(zhí)行情況的分析、控制、考核和評價，對下一期預算的編制、執(zhí)行沒有指導作用和參考價值，弱化了預算應有的職能，導致預算資金使用效率低。

2.財務人員綜合素質(zhì)不高、業(yè)務能力不強

由于很多基層醫(yī)療機構(gòu)的門檻不高，看似人員充足的財務崗位實際上缺乏專業(yè)的財務人員，雖相對以前非財務專業(yè)人員做財務工作的情況有所緩解，但是參與職稱考試的比例不容樂觀，財務人員只能做到日常賬務處理，財務管理工作顯得有些力不從心，無法做深層次的財務分析和財務監(jiān)管，導致財務風險提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務人員的素養(yǎng)決定了財務管理工作的好與壞，大多數(shù)財務管理人員素養(yǎng)比較低，無法滿足當前社會發(fā)展的要求，而這種情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中表現(xiàn)更加明顯。

隨著會計電算化，財務信息化進程的不斷深入，基層醫(yī)療機構(gòu)財務信息化弱化，電算化會計人員缺乏的問題也進一步凸顯。比如，使用電子系統(tǒng)記賬不熟練。預算報表、財務報表、決算報表、HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)動態(tài)庫、物資庫、衛(wèi)生材料庫、藥庫等相關業(yè)務都是信息化辦公，若對計算機不熟悉，不僅財務工作不能很好的完成，與其他相關業(yè)務部門溝通協(xié)調(diào)對賬、收集數(shù)據(jù)方面也會存在障礙。

此外，財務人員財經(jīng)法律意識淡薄，廉政風險防范意識不夠。主要原因是缺少財經(jīng)法律、法規(guī)方面的專業(yè)知識。這就使得財務崗位長期處于風險中，財務人員在面對業(yè)務時，不能預判風險，合理應對，導致企業(yè)財務風險提高。

3.內(nèi)部控制不完善、崗位責任不明確

內(nèi)部控制是指單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防控和管控。領導對內(nèi)部控制的態(tài)度是控制環(huán)境中最關鍵的因素，多數(shù)單位領導缺乏對內(nèi)部控制知識的了解，對風險管理的相關重要性認識不足，缺乏科學有效的風險評估長效機制，多數(shù)經(jīng)濟業(yè)務側(cè)重于事中和事后控制，而對風險的事前預測和控制涉及較少，導致其抗風險能力較差，導致抗風險能力較差。有些單位甚至未建立內(nèi)控手冊，未建立關鍵崗位責任制，相關業(yè)務部門缺乏統(tǒng)一管理，造成財務管理工作混亂無序，在業(yè)務處理中無章可循或有章不循的現(xiàn)象比較普遍。如，還有單位未建立合同臺賬，不能全面、明晰的反映合同訂立、執(zhí)行的整體情況；合同簽訂時經(jīng)辦人在未授權(quán)的情形下簽訂單位合同，造成合同管理的重大缺陷；對合同內(nèi)容的審核不夠重視，甚至對合同中約定的生效條件都沒有達到，如合同約定事項經(jīng)法定代表人或授權(quán)代表人簽字蓋章后生效，有的合同竟沒有簽字或蓋章。再有就是國家新修訂的財務制度沒有及時結(jié)合單位實際完成修改，仍按國家廢止的制度執(zhí)行，不利于為單位領導決策做出指引，如《北京市市級黨政機關事業(yè)單位培訓費管理辦法》京財預〔2017〕1389號文，本辦法自發(fā)布之日起施行?！侗本┦惺屑夵h政機關事業(yè)單位培訓費管理辦法》（京財預〔2014〕148號）同時廢止。若單位沒有按照新的管理辦法結(jié)合單位業(yè)務特點和工作實際，制定培訓費管理具體規(guī)定，直接單位領導對培訓工作的安排。

4.財務人員缺乏有效的激勵機制，主觀能動性差

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重醫(yī)療業(yè)務輕財務的觀念一直存在，導致財務人員職稱晉升困難，較多財務人員打消了考職稱提升業(yè)務能力的想法。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)較重視臨床業(yè)務人員培訓，忽略財務人員培訓。財務人員主觀能動性差，一方面給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員管理帶來困難；另一方面會影響財務工作的順利開展，進一步影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理水平。

5.財務處理不規(guī)范、財務數(shù)據(jù)不客觀

支出會計科目使用不規(guī)范、不細化。對會計科目的使用范圍及支出事項的真正用途界定不清，使得在實際列支時致使會計科目不準確，或直接計入其他商品和服務支出，沒有細化分解到具體的支出科目中。

往來款項管理不規(guī)范。有些單位對往來款長期不清查，致使大量應付款項不清還、應收的款項不清收。長此以往，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賬項混亂，影響財務管理水平。

公共衛(wèi)生經(jīng)費支出核算不規(guī)范。水電費、通訊費等公用支出不能按月及時與基本醫(yī)療支出分攤；耗材支出沒有做到與基本醫(yī)療支出分開領用列支，造成與實際服務管理人群的耗材用量和項目不匹配等情況，不能很好的反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔公共衛(wèi)生服務的支出情況。

6.缺乏會計信息系統(tǒng)一體化建設

一套成熟的會計信息系統(tǒng)包括收費模塊、總賬模塊、工資模塊、固定資產(chǎn)模塊、人力資源模塊，但是各系統(tǒng)獨立運行，互相沒有數(shù)據(jù)接口，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計信息系統(tǒng)獨有總賬系統(tǒng)，全部賬單需要手工輸入，各單位財務人員素質(zhì)良莠不齊，造成賬務處理出現(xiàn)偏差。如：收費處收費系統(tǒng)嵌在HIS系統(tǒng)中，出納每天到中心及社區(qū)衛(wèi)生服務站收費，核對無誤后，手工錄入收費單據(jù)，只能錄入一些大科目總金額，而不能了解收費具體情況，不能及時給領導總結(jié)反饋相關情況；還有固定資產(chǎn)動態(tài)管理系統(tǒng)是上級部門統(tǒng)一設計的系統(tǒng)，無法與單位會計信息接入，只能是固定資產(chǎn)實物管理員和財務管理員錄入審核后，與財務人員錄入財務賬的數(shù)據(jù)手工核對，無法共享信息。

三、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理的對策

1.嚴格執(zhí)行預算，強化預算約束

加強對預算管理的理性認識，改變預算管理的落后觀念，推行全面預算管理模式，預算管理不能僅是財務部門的工作，所有部門、所有職工均應樹立預算理念，建立成本意識。改變原有的“基數(shù)+增長”的預算編制方法，采取零基預算法編制年度預算，在準確分析本年度預算執(zhí)行情況及其結(jié)果的情況下，嚴格核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔的任務和發(fā)展計劃，科學編制下一年度收支預算。

主管部門和財政部門應每年檢查預算單位預算編制的真實性、合法性、完整性和預算執(zhí)行準確性，年度終了，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應按照財政部門決算編審要求，真實、完整、準確、及時編制決算，通過決算編制和分析，便于發(fā)現(xiàn)本年度預算執(zhí)行和財務管理工作中存在的問題，以利于改進預算管理，加強財務管理，提高財務和預算管理的科學性。

建立單位內(nèi)部預算編制、預算執(zhí)行、資產(chǎn)管理、基建管理、人事管理等部門或崗位的溝通協(xié)調(diào)機制，提高預算編制的科學性；單位內(nèi)部各業(yè)務部門提交的預算建議數(shù)及基礎申報數(shù)據(jù)應當經(jīng)過歸口管理部門的合理性審核和財會部門的合規(guī)性審核，強化相關部門的審核責任。

2.提升財務人員綜合素質(zhì)，培養(yǎng)復合型人才

強化責任意識，落實黨風廉政建設責任制，財務管理覆蓋經(jīng)濟運行的各個環(huán)節(jié)，是防止腐敗、防范風險的重要關口，貫徹落實國家有關財務、會計、稅收政策，嚴格執(zhí)行《會計法》和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度，提高財務人員依法辦事意識。

落實崗位責任制，確保不相容崗位相互分離，單位應當保障財務部門的人員編制，以便財會部門能夠?qū)嵤┍匾牟幌嗳輱徫幌嗷シ蛛x，同時應當實行財務部門關鍵崗位定期輪崗制度或采取替代控制措施，防止財務舞弊的發(fā)生。

深入學習基層醫(yī)療衛(wèi)生政策，逐步培養(yǎng)既精通財務管理又通曉衛(wèi)生管理、計算機知識的復合型人才，財務管理工作由事后型向事前、事中、事后全過程轉(zhuǎn)變，由被動型向能動型、自主型轉(zhuǎn)變，切實加強財務人員業(yè)務培訓和職業(yè)道德教育，每年組織一次崗位練兵，鼓勵財務人員不斷提升財務人員綜合素質(zhì)。

3.完善內(nèi)部控制內(nèi)涵，實行全面內(nèi)控管理

第一，建立健全內(nèi)部控制手冊，因地制宜地設計符合機構(gòu)特點的內(nèi)部控制體系，合理保證單位經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐?。惶岣吖卜盏男屎托Ч?。第二，建立健全內(nèi)部控制關鍵崗位責任制，明確崗位職責及分工，科學設置內(nèi)部控制關鍵崗位，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。第三，加強制度的持續(xù)修訂，國家新修訂的財務制度，結(jié)合單位實際及時更新財務制度，廢止舊的財務制度，及時按新制度指引工作。第四，加強合同管理，建立健全合同內(nèi)部管理制度，合理設置崗位，明確合同授權(quán)審批制度，確保合同管理規(guī)范有序開展；確定合同歸口管理部門，建立財務部門與合同歸口管理部門的溝通協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)合同管理與預算管理、收支管理相結(jié)合。第五，合理設計工作崗位，按照職責權(quán)限，形成相互制約、相互監(jiān)督機制，在會計核算過程中要求要求會計人員高度負責，嚴格按照制度規(guī)定辦事，切實提高財務人員的職業(yè)道德水平，樹立愛崗敬業(yè)意識，防范虛假作為的發(fā)生。

4.建立有效的激勵機制，調(diào)動財務人員積極性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其領導干部要支持會計人員履行工作職責，保證會計人員依法行使其工作權(quán)利。對于堅持原則，忠于職守，廉潔奉公并取得顯著成績的會計人員，要給予表彰和獎勵，增加職稱晉升的機會；對于不負責任，造成損失或違反財經(jīng)紀律或財務制度的會計人員，要進行批評、教育和處罰。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務知識、財務知識和財經(jīng)法律知識的培訓，使得財務人員的綜合素質(zhì)得以提高。

5.規(guī)范財務處理流程，嚴格執(zhí)行相關制度

嚴格執(zhí)行《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》規(guī)定，規(guī)范費用歸集按規(guī)定列支渠道列支；做到項目資金來源清楚，去向明確， 使用明白，及時提供精準的會計信息。認真核查、及時清理往來款項，并進行賬務調(diào)整；總之，規(guī)范的賬務處理流程，能正確及時的反應基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務信息，使管理者及相關人員了解財務管理中存在的問題，及時解決處理，規(guī)避風險，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務管理水平的健康平穩(wěn)發(fā)展。

6.加強信息化建設，保證資源共享

隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，財務共享服務中心作為一種新興的財務管理模式在迅速發(fā)展，信息系統(tǒng)建設能有效提高財務人員的工作效率，促進財務核算工作的科學化，不斷提高會計信息的質(zhì)量，資金安全是財務管理工作中的重中之重，如杜絕收費舞弊行為，應將總賬系統(tǒng)與收費系統(tǒng)整合，從收費模塊中審核當日現(xiàn)金收入是否全額上繳，核對當日門診及住院收入是否正確，核對無誤后，用收費模塊中的數(shù)據(jù)進行匯總，傳輸?shù)娇傎~模塊中生成記賬憑證，這樣既保證了核算的準確性、安全性，又提高了核算質(zhì)量及速度，節(jié)約了人力資源。

7.規(guī)范資金管理流程、防范資金風險

明確和優(yōu)化資金管理體系，實施不相容崗位相互分離，授權(quán)進行一項經(jīng)濟業(yè)務和執(zhí)行該項經(jīng)濟業(yè)務要分離，負責管錢、管物、管賬的職責要分離，并強化印鑒分設制度，以確保資金管理各環(huán)節(jié)的不相容職務分離。同時積極防范資金風險，必須將分級授權(quán)、流程管理控制、關鍵點控制等內(nèi)控思想嵌入到新的收付費流程之中，配備具有豐富經(jīng)驗的稽核人員對收入的各個環(huán)節(jié)進行審核分析，及時發(fā)現(xiàn)收入系統(tǒng)內(nèi)部控制的疏漏和薄弱環(huán)節(jié)，實現(xiàn)對重要風險點的監(jiān)督、評價和管理漏洞的防控，確保收入資金安全完整和核算結(jié)果正確。

四、結(jié)束語

財務管理工作對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展起著重要的推動作用，加強財務管理有利于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體管理水平提高，能夠維持單位正常運轉(zhuǎn)秩序，通過查找存在的問題，認識到現(xiàn)在財務管理不完善不成熟不科學方方面面，逐個加以改善，根據(jù)具體實際情況，采取相應的措施使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理工作得到加強，提高財務管理工作意識，提高財務管理工作效率，為單位領導管理決策提供信息支持。

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