馬光曉

【摘 要】醫(yī)療保險基金對百姓的作用非常大，甚至可以說是老百姓的養(yǎng)命錢、救民款，直接關(guān)乎我國人民的生命健康。做好醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ?，是保障公民權(quán)利和構(gòu)建和諧社會的必須。但近幾年，暴出的醫(yī)?；鹛兹　⑦`規(guī)使用等問題層出不窮，這直接影響了我國人民的財產(chǎn)安全，及我國和諧社會的發(fā)展，如何做好醫(yī)保基金的使用和監(jiān)管工作，是我們必須要思考的問題。本文，我們從醫(yī)?；鸸芾碚叩慕嵌?，對醫(yī)?；鹬惺褂煤捅O(jiān)管存在的問題進行具體分析，并針對這些問題從人員、制度等多方面提出有針對性的解決方案，以期通過本次研究使我國醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管更規(guī)范化、合理化。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)?；穑槐O(jiān)督使用；問題；對策

一、引言

醫(yī)療保險的目的是提升我國人民的醫(yī)療保障水平，是我國社稷民生的體現(xiàn)，近年來，隨著我國醫(yī)保制度的普及、推廣及強制性購買政策，使得我國的醫(yī)保水平和覆蓋率也有很大水平的提升，這是進步的表現(xiàn)，但這種進步也帶來了管理的問題，由于醫(yī)?；鹕婕懊鎻V、涉及的機構(gòu)和部門也非常多，這就導(dǎo)致管理起來非常困難，飛速發(fā)展的醫(yī)?；鸷吐浜蟮墓芾眢w制導(dǎo)致醫(yī)療保險出現(xiàn)了很多問題，這些問題對醫(yī)療保險的長期發(fā)展是及其不利的，甚至?xí)苯佑绊懳覈拈L治久安和我國和諧社會的構(gòu)建，因此，必須得到治理。這也是本文探討的重點。

二、我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管和使用的現(xiàn)狀

我國醫(yī)?；鹬饕傅氖菄椅幢Ｕ蠀⒈Ｂ毠さ幕踞t(yī)療待遇，按規(guī)定向單位和個人籌集的，用于職工基本醫(yī)療的，專項基金。由此可見，醫(yī)?；鹗巧鐣Ｕ匣鹬凶钪匾慕M成部分，在整個社保制度中有著非常重要的地位，社保部門和國家財政部門也制定了很多措施來進行管理。但目前來看，我國醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管還不夠晚上，還存在很多問題，除了漏繳、繳納不及時的情況外，還存在這挪用、擠占、詐騙的情況。如：近幾年，就媒體報道的，弄虛作假套用醫(yī)保資金的事件都常有發(fā)生，甚至有時候醫(yī)療機構(gòu)、藥店等社保使用機構(gòu)，會連同個人進行醫(yī)?；鹛子?，如：套現(xiàn)、購買非醫(yī)療用品，甚至有些醫(yī)療機構(gòu)利用醫(yī)?；疬M行盈利性經(jīng)營。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，目前全國醫(yī)?；疬`規(guī)支出幾乎占總支出的30%，這對醫(yī)?；饋碚f，是個極大問題，目前我國的醫(yī)保基金已經(jīng)嚴(yán)重違背了其 原有的“以收定支，收支平衡”的管理原則，歸根結(jié)底，出現(xiàn)這些情況一方面是思想認(rèn)識的問題；另一方面則是監(jiān)管力度過于薄弱，監(jiān)管不當(dāng)造成的。因此，加強研究，改變現(xiàn)狀是醫(yī)?；鸬年P(guān)鍵。

三、醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管中的問題

1.缺乏完善的法律法規(guī)和管理制度

我國醫(yī)保制度改革推行時間不長，很多制度、措施還不健全，目前能應(yīng)用于我國醫(yī)保基金使用和監(jiān)督的法律就只有“社保法”和“社保法的實施規(guī)定”，而這兩者對基金監(jiān)管的相關(guān)監(jiān)督和使用規(guī)定都不明確，缺乏可操作性。缺乏詳細(xì)的社?；鸨O(jiān)督管理細(xì)則，甚至對于一些錯誤的行為，明知是不對的，但卻無法運用合理的法律法規(guī)予以制止，這就給違法犯規(guī)的人創(chuàng)造了機會。

2.醫(yī)院和醫(yī)護人員的趨利性導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂脽o規(guī)范

在現(xiàn)代醫(yī)療過程中，幾乎所有人都有體會，就醫(yī)時，醫(yī)生會問有無醫(yī)保，若有，則會出現(xiàn)輔助性檢查泛濫、濫用高檔進口藥品的情況，甚至?xí)驗楦忻?，把肝功腎功都檢查一遍。對醫(yī)院也是一樣的，特別是一些小的民營醫(yī)院，為了盈利，直接采取非法手段降低入院標(biāo)準(zhǔn)，使得很多老年人直接把這種小醫(yī)院當(dāng)成了療養(yǎng)院，一日三餐，還帶檢查身體......這種趨利性的行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M嚴(yán)重。除此，醫(yī)護人員和藥店人員等醫(yī)保使用經(jīng)辦人對醫(yī)保基金的管理和使用缺乏責(zé)任心和法制觀念，對其認(rèn)識不足，無法做到過程的提示和監(jiān)控，這也是導(dǎo)致醫(yī)療保險基金違規(guī)套取嚴(yán)重的原因之一。如：有些醫(yī)護人員甚至覺得社保卡上的錢就是用戶自己的錢，所以他們怎么用都可以，甚至有些會協(xié)助套現(xiàn)。

3.信息化程度不高，缺乏信息化的管控手段

人的監(jiān)控始終是有漏洞的，實行信息化的監(jiān)控措施，對于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)控來說是及其重要的，通過網(wǎng)絡(luò)進行監(jiān)控的行為已經(jīng)在很多醫(yī)院開始使用，但總的來說，一方面，我國的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)不夠健全，有些門診的費用沒有實施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，還有一些長期、慢性病的治療監(jiān)控還不到位，如：慢性病的核算標(biāo)準(zhǔn)，依然采用年為時間節(jié)點來結(jié)算，這會產(chǎn)生時間的誤差；另一方面，目前我國各地醫(yī)療單位使用的醫(yī)療管理系統(tǒng)都是不一樣的，這也會導(dǎo)致在數(shù)據(jù)上傳時出現(xiàn)系統(tǒng)不兼容、出錯等問題，這也使得醫(yī)保基金監(jiān)管工作變得十分困難。

4.缺乏全面的基金監(jiān)督管理方式

對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理包括了其收、支，還有過程化的運營，所有的基金都是要用來保值、增值的，要讓1000元變成1萬元，在這增值保值過程中，也是需要加強使用和監(jiān)督管理的。但在我國目前的醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作來看，只是停留在業(yè)務(wù)層面，僅對基金的收支平衡、業(yè)務(wù)流程的規(guī)范和財務(wù)活動的合規(guī)性給予了相應(yīng)的控制。未對其進行全面分析，沒有對醫(yī)?；鸫嬖诘娘L(fēng)險進行分析，更沒有對基金本身的增值保值、風(fēng)險規(guī)避方面進行監(jiān)督。

四、醫(yī)?；鹗褂门c監(jiān)督管理對策

1.建立健全相關(guān)制度法規(guī)

法律法規(guī)的完善，我們需要從幾方面入手：（1）建立健全完善醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫龋瑢κ褂脴?biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范化，結(jié)合實際情況，對消費內(nèi)容、消費要求進行規(guī)定，避免出現(xiàn)一寫醫(yī)療機構(gòu)和人員的利己性診療行為，盡可能減少醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)不必要的浪費，杜絕輔助性檢查泛濫、濫用高檔藥物等行為的發(fā)生。（2）加強監(jiān)管立法，對違規(guī)違法行為及其相關(guān)懲罰措施進行明確的法律規(guī)定，如：冒名就醫(yī)、掛床住院、開假發(fā)票等，從法律的角度做到有法可依、違法必究。（3）組建專業(yè)執(zhí)法團隊，建立動態(tài)化的監(jiān)管機制，加大檢查、監(jiān)督的力度，加強過程化管理。

2.加強醫(yī)療過程中的規(guī)范化使用

首先，要明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，嚴(yán)格按照因病工作的標(biāo)準(zhǔn)來進行診療，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的程序進行住院、檢查以及收費等，要提高醫(yī)療工作者的責(zé)任心和工作素質(zhì)，堅決杜絕醫(yī)療工作者的傾利行為。其次，要加強專業(yè)法律知識培訓(xùn)，普及相關(guān)醫(yī)保知識，避免出現(xiàn)醫(yī)?；鸨或_取的情況出現(xiàn)。同時，也避免出現(xiàn)醫(yī)療工作者違法、違紀(jì)的情況。

3.加強信息化的應(yīng)用

信息化是時代的趨勢，其工作效率和工作質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人工，因此，我們應(yīng)提高醫(yī)療保險基金使用與監(jiān)督管理中的信息化水平。首先，充分利用信息技術(shù)，建立優(yōu)化管理模型，強化管理手段，通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)進行準(zhǔn)確、規(guī)范、安全的醫(yī)療使用規(guī)范化管理。其次，建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，創(chuàng)新監(jiān)督模式，不僅要建立環(huán)環(huán)相扣的監(jiān)督節(jié)點，還要建立網(wǎng)上監(jiān)督反饋平臺，以便于后續(xù)全面監(jiān)控的實施執(zhí)行。再次，建立專業(yè)監(jiān)督部門，對個醫(yī)療機構(gòu)、藥店等社保定點服務(wù)使用機構(gòu)進行動態(tài)監(jiān)控指標(biāo)設(shè)定，根據(jù)其違規(guī)特點和規(guī)律，制定監(jiān)控指標(biāo)，以便系統(tǒng)進行主動監(jiān)控，以此提高對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效率。

4.擴寬監(jiān)管面，實施全面監(jiān)管

醫(yī)?；饛膩聿粌H僅是收、支問題，還有相關(guān)運營的工作，要實施全面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，就要實施從上到下、從組織到基層的監(jiān)管。一方面建立一支強有力的、專業(yè)的監(jiān)督檢查隊伍，隊伍的組成部分，不僅要有懂醫(yī)藥的專業(yè)人員，還要有懂診療的專業(yè)醫(yī)學(xué)人員，還要有掌握各種法律知識的執(zhí)法人員以及懂金融基金操作的金融專業(yè)人員，審計還要有審計相關(guān)人員。通過專業(yè)的監(jiān)督團隊，對醫(yī)療基金使用、運作過程中的每一個環(huán)節(jié)加以監(jiān)控，以真正的將監(jiān)管工作落實到位；另一方面，要充分發(fā)揮社會各界和第三方的作用，隨時隨地的對醫(yī)保基金的違規(guī)行為進行監(jiān)督，如：百姓舉報等。

五、結(jié)束語

雖然目前來看醫(yī)療保險基金在使用和監(jiān)管過程中還有很多問題和不足之處，但這與我國醫(yī)療保險工作推進的時間短也是有關(guān)系的，問題的暴露并不是壞事，這能使我們更好的發(fā)現(xiàn)問題，并且制定相關(guān)的措施來解決問題，來提升我國醫(yī)療保險基金的使用和監(jiān)管水平。因此，作者覺得，只要做好了法律法規(guī)、人員、制度、以及現(xiàn)代化管理幾方面的工作，我國的醫(yī)療保險基金管理使用就不存在問題。

參考文獻：

[1]張文勝.關(guān)于醫(yī)療保險基金使用與監(jiān)管中的管理研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2017（23）.

[2]曲剛.醫(yī)療保險基金使用與監(jiān)管中的若干管理問題研究[D].東北大學(xué)，2014.

[3]李學(xué)鋒.關(guān)于醫(yī)療保險基金監(jiān)管隊伍能力建設(shè)的對策探討[J].人力資源管理，2015（6）.