葛燕

【摘 要】大病保險制度實施后，在取得一定積極效果時，也存在一定的問題。本文基于大病保險和城居基本醫(yī)療保險融資一體化的角度，分析了大病保險制度對各地城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響。從大病保險籌資機制、保障水平和保障范圍等方面分析其對大病保險可持續(xù)性發(fā)展的影響，并給出了完善大病保險制度的建議。

【關(guān)鍵詞】大病保險制度；醫(yī)?；?；可持續(xù)性

一、大病保險制度概述

大病保險制度是指在國務院六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》后，各地紛紛推出的一種新型大病保險模式。在全國各地開展的大病保險制度，有以下幾個特點：一是各地對于“大病”的定義多數(shù)不是基于病的種類，而是看病住院花費金額數(shù)值上，高額醫(yī)療費是判斷能否享受大病保險的依據(jù)。只有少數(shù)幾個省份地區(qū)是以特定病種的高額醫(yī)療費為判斷大病的依據(jù)。二是我國大部分省份大病保險制度實行市（地）級統(tǒng)籌，部分省份實行省級統(tǒng)籌。三是大部分省份并沒有針對大病保險設置最高保險額度，也就是說，大病保險投保人可以根據(jù)其醫(yī)療費用獲得相應的保險，沒有額度限制。四是大病保險的籌資方式主要有兩種：一種是固定金額籌資；另一種是按照一定比例的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準來進行籌資，這個標準在5%至10%，各地不一。

二、大病保險制度對城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性影響

大病保險制度實施目的是更好的保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療水平，使其有病敢醫(yī)，促進社會和諧發(fā)展。大病保險制度在各省開展試點以來，取得了一定效果，但同時也受到了頗多爭議，尤其是大病保險的可持續(xù)科學發(fā)展，受到了很多因素的影響。學者們認為大病保險也屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一部分。在考慮大病保險的可持續(xù)發(fā)展時，不能和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分割開來，兩者應看做一個整體，全面看待。影響城居醫(yī)?；鸬闹饕蛩赜谢I資機制，保障范圍及保障水平3個方面：

1.籌資機制

如上所述，現(xiàn)在各地市實行大病保險制度的籌資方式主要有兩種，且都與基本醫(yī)療保險基金掛鉤，也就是從基本醫(yī)療保險基金中撥出一部分資金作為大病保險的籌資，但這明顯是不符合規(guī)范的。因為基本醫(yī)療保險基金是專門用于保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療水平的。政府制定參保金額時充分考慮了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務需求和承受水平，確?；踞t(yī)療保險基金籌資能在一定限度內(nèi)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作。如果基本醫(yī)療保險基金不能很好提供合格的保障水平，就要提高籌資標準，如果基金有剩余的，則要降低籌資標準或者提高保障水平。從實際來看，基本醫(yī)療保險基金保持自身的收支平衡都力不從心，再撥出一部分資金用于大病保險，無疑是難上加難。要想保持大病保險籌資的可持續(xù)性，就得提高基本醫(yī)療保險的籌資標準?；I資困難這個問題很多省份都有出現(xiàn)，有些地方雖然會從其他保險基金中劃出一部分作為大病保險基金，解決了暫時的問題，但也不是長久之計。

2.保障范圍

大病保險的保障范圍對于醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展有限是非常重要的。依據(jù)各省實施的大病保險政策，可以看出，現(xiàn)階段大病保險的保障范圍基本和基本醫(yī)療保險范圍一致。大病保險報銷目錄是包括在基本醫(yī)保目錄中的。大病保險實施之初的目的就是更進一步的完善基本醫(yī)療保險，對不能通過基本醫(yī)保報銷的大病重病進行保障。但是現(xiàn)行大病保險政策的保障范圍仍舊只針對基本醫(yī)保能報銷的病種，也就意味著大病保險只能對基本醫(yī)保報銷比例過低或者有一定保險賠償額度的大病進行保障，而對在基本醫(yī)保目錄之外的病種則不具備保障功能。目前的大病保險制度可以幫助到那些患有在基本醫(yī)保保障范圍內(nèi)的大病的患者，緩解其經(jīng)濟壓力，但如果患者患的病不能通過基本醫(yī)保報銷，即時花費高額醫(yī)療費，也只能自己負擔。這與大病保險制度推行的初衷不太符合。同時，專家學者也預測到，如果大病保險保障范圍進行拓寬的話，很有可能會出現(xiàn)醫(yī)療保險基金出現(xiàn)赤字情況，要謹慎小心的拓寬保障范圍。

3.保障水平

大病保險政策實施后，基本醫(yī)療保險和大病保險的保障水平應該有所提高，但這并不以為著保障水平越高越好，因為一旦保障水平過高，意味著醫(yī)?；鸱浅３渥悖@極易引發(fā)道德風險，同時還會使得部分醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)，造成浪費現(xiàn)象。大病保險的保障水平要審慎確定，可以從多個方面考慮，確定標準。保障水平不能太低，盡可能避免出現(xiàn)即使通過醫(yī)保報銷部分醫(yī)療費用也一朝因病返貧，也不能太高，加重醫(yī)療基金負擔，誘發(fā)其他風險。各地要根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展情況和居民生活水平以及醫(yī)療基金水平，科學合理的制定保障水平。要注意一點，保障水平的確定不能以最大可能的降低個人醫(yī)療自付費用為前提，而應在參保者自付一定比例的醫(yī)療費用前提下加強對弱勢群體的保障水平。

三、大病保險制度完善的建議

1.建立穩(wěn)定持續(xù)的大病保險籌資機制

現(xiàn)階段的大病保險和基本保險掛鉤，管理不當極易發(fā)生赤字現(xiàn)象。要想保證醫(yī)療基金的可持續(xù)發(fā)展，必須對大病保險的籌資機制進行完善，使大病保險籌資機制能獨立，可持續(xù)發(fā)展。首先，因為大病保險是對城居基本醫(yī)療保險的一種拓展，不必另外設置收費項目，增加參保者心理負擔，在基本醫(yī)保中統(tǒng)一征收并劃分到大病保險專項基金，進行專項管理。其次，為了提高籌資水平，可以進行多元主體籌資，籌資可以一部分由個人繳納，一部分由政府或者企業(yè)單位繳納，按照對半繳納的標準繳納大病保險籌資。同時，籌資水平要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平和報銷水平來進行確定，如果報銷水平高，則籌資水平也要相對提高。

2.合理設定大病保險的報銷策略

實行大病保險制度的多數(shù)省份都是以看病費用為依據(jù)確定是否是“大病”，部分省份以特定病種來確定。大病保險的保障水平應以減小災難性衛(wèi)生支出為目的，減少因病返貧人數(shù)，結(jié)合這個目的，大病保險更應以醫(yī)療費用為標準確定“大病”。在報銷范圍上，對于在政策范圍內(nèi)的患者住院時自己支付的醫(yī)療費用，屬于符合要求的報銷費用，而對于也在政策范圍內(nèi)患者卻沒有住院，只在門診部支付的醫(yī)療費用，以及不再基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，各省各市要根據(jù)本地醫(yī)療基金籌資情況和醫(yī)療消費水平，適當進行報銷。同時，大病保險的起付線不能隨意設置，要綜合考慮當?shù)氐慕?jīng)濟情況，居民醫(yī)療消費水平，進行科學分析后，設置一個合理的標準。通常來說，大病保險的起付線設置在當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%這一數(shù)值是比較合理的。除此之外，大病保險的封頂線和報銷比例設置也要通過科學合理的分析。報銷比例要根據(jù)報銷費用進行分段報銷，如果需要報銷費用比較高，報銷比例也適當增高。把報銷費用劃分成一個個區(qū)間，每個區(qū)間報銷比例不一樣，增強對特大重疾病患者的保障。

3.明確商業(yè)保險機構(gòu)作為大病保險的舉辦主體

從各省大病保險運行情況來看，商業(yè)保險機構(gòu)并沒有在大病保險業(yè)務中承擔起應有的保險主辦者責任，既不為大病保險設計保險產(chǎn)品，也不做推廣銷售，甚至有的保險機構(gòu)連理賠都不做。這對于大病保險的可持續(xù)發(fā)展顯然是及其不利的。因此，要明確商業(yè)保險機構(gòu)作為大病保險的舉辦主體，讓保險機構(gòu)承擔起應付的責任。同時，各地政府也應進一步規(guī)范化商業(yè)保險機構(gòu)招標管理工作，對投標的保險機構(gòu)要綜合考查其資質(zhì)，擇優(yōu)選用。選中商業(yè)保險機構(gòu)后也不能就把大病保險全權(quán)交給其管理，要建立起監(jiān)督機制，對保險公司的保險規(guī)劃，合同簽訂，理賠結(jié)果，保障水平等各方面都要進行考查，確保大病保險運行效果。

四、小結(jié)

綜上所述，大病保險制度還存在很多問題，有很多因素影響城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。大病保險的籌資機制要保證其獨立性和可持續(xù)性；保障范圍和保障水平要綜合考慮，審慎制定科學合理的標準；保險機構(gòu)要承擔起應盡的責任；政府也要建立完善的監(jiān)督機制，減少行政成本，保證大病保險運行效果。

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