朱海錢 張兆高 應于康 徐攀舒 陶丹

正畸治療常需移動上頜第二前磨牙或上頜第一磨牙，且由于上頜竇的形態(tài)各異，上頜第二前磨牙、上頜第一磨牙與上頜竇存在不同鄰近關系，影響牙齒的移動。臨床上常應用口腔全景片觀測牙根與周圍組織的關系。筆者采用口腔錐形束CT（CBCT）研究上頜后牙牙根與上頜竇的關系，并與口腔全景片作比較，分析其差異及對正畸的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2015年1月臺州市中心醫(yī)院收治的口腔正畸患者120例，納入標準：（1）排除正畸與拔牙全身、局部禁忌證，排除鼻腔疾病或鼻腔手術病史者；（2）上頜第二前磨牙及第一磨牙牙根完全形成，牙列無缺損（第三磨牙除外）；（3）能配合復查。本組患者男 75 例，女 45 例；年齡 12～26（17.0±4.2）歲；第二前磨牙與第一磨牙各240顆，共480顆。

1.2 方法 患者口腔正畸前常規(guī)拍攝口腔全景片，并進行CBCT檢查。在口腔全景片上對第二前磨牙與第一磨牙進行分析，將其按照牙根與上頜竇的關系分為3類。第一類為牙根與上頜竇底尚有一定距離；第二類為牙根與上頜竇底臨近，基本無距離或相切；第三類為牙根明顯位于上頜竇內。在CBCT上對第二前磨牙與第一磨牙進行分層分析，上頜后牙各牙根與上頜竇的關系分型根據(jù)牙根及根尖與上頜竇的不同關系，并參考相關研究的分型方法[1-3]，將牙根與上頜竇關系分為5大型。A型：牙根與上頜竇底之間有骨質相隔；B型：根尖與上頜竇底相貼（根尖部分與上頜竇底呈點狀接觸，無明顯骨間隔）；C型：牙根與上頜竇相切（牙根根下1/3與上頜竇底邊界呈區(qū)域狀接觸，上頜竇底形態(tài)無明顯起伏或改變走向）；D型：牙根部分突出于上頜竇內，但根尖位于上頜竇外骨質內；E型：根尖和部分牙根位于上頜竇內。牙根到上頜竇底距離的測量方法參考Yoshimine等[2]和張志勇等[4]的方法。

1.3 觀察指標 觀察上頜后牙牙根與上頜竇的關系全景片分類、CBCT分型情況。CBCT分型中A型對應全景片分類中的第一類，B、C型對應第二類，D、E型對應第三類。比較CBCT與全景片對上頜后牙牙根與上頜竇的關系分析情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 上頜后牙牙根與上頜竇的關系全景片分類、CBCT分型情況 見表1、2。

2.2 CBCT與全景片對上頜后牙牙根與上頜竇的關系分析情況比較 見表3。

表1 上頜后牙牙根與上頜竇的關系全景片分類情況[顆（%）]

表2 上頜后牙牙根與上頜竇的關系CBCT分型情況[顆（%）]

表3 CBCT與全景片對上頜后牙牙根與上頜竇的關系分析情況比較[顆（%）]

由表3可見，CBCT與全景片對上頜后牙牙根與上頜竇關系分析情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），CBCT顯示第二前磨牙牙根與上頜竇的關系為第二類的比例高于全景片，即CBCT更多地顯示出上頜第二前磨牙牙根緊貼上頜竇底黏膜或者突出于上頜竇底。

3 討論

正畸治療常需要近遠中移動后牙。后牙移動需考慮多種因素，如支抗、牙槽骨寬度等，但對于上頜后牙來說，上頜竇是重點考慮的因素。矯治中必須考慮到骨量問題，對于上頜竇底低的患者，特別是牙根突起于上頜竇底的患者，類似于船擱淺在沙灘中，移動是非常困難的，同時上頜竇形態(tài)如分隔也會對后牙移動造成影響。Lopes等[5]比較了全景片與CBCT對于后牙牙根與上頜竇底關系，并提出了一些特定影像來確定后牙牙根突出于上頜竇底。有學者用CBCT從種植角度研究上頜后牙根尖與上頜竇的關系，發(fā)現(xiàn)90%的根尖位于上頜竇底以下[6]。臨床正畸常規(guī)使用口腔全景片檢查牙體本身及與周圍組織的關系，但是因為是二維成像，會喪失許多真實的鄰接關系。但是這些關系是否對臨床治療產生影響呢？本研究應用CBCT與全景片分析上頜后牙與上頜竇的關系，發(fā)現(xiàn)CBCT更多地顯示出上頜第二前磨牙牙根緊貼上頜竇底黏膜或者突出于上頜竇底。

本研究結果顯示，CBCT顯示有68.33%的上頜后牙（包括第二前磨牙與第一磨牙）牙根高于或者緊貼上頜竇底黏膜，這個數(shù)據(jù)比全景片顯示的更高。但全景片的顯示內容雖然并不精確，但是并不影響臨床正畸最終診斷及診療方法的確定。當然本文中定位的是所有后牙牙根與上頜竇的關系，沒有區(qū)分到頰側根或者腭側根等特定牙根，存在一定的不足。上頜后牙牙根與上頜竇的關系歷來是臨床關注的內容，不僅在臨床拔牙上關注，更在種植正畸上引起重視。趙貴鄉(xiāng)等[7]應用CBCT研究上頜第一磨牙牙根與上頜竇的關系，發(fā)現(xiàn)90.86%的根尖低于上頜竇底，6.09%的根尖平齊上頜竇底，3.04%根尖高于上頜竇底。朱紅華等[8]發(fā)現(xiàn)上頜后牙牙根與上頜竇的距離在左右兩側及男女之間無差異，上頜第二磨牙近中根根尖距上頜竇底距離最短，上頜第二前磨牙根尖距上頜竇底距離最長。Shokri等[9]研究表明，后牙牙根更多突出于上頜竇底，且男性比女性更常見。特別是上頜后牙牙根突出于上頜竇內，甚至無骨質包繞，影響后牙近中或者遠中移動，甚至會造成牙根吸收或者牙髓壞死。正畸治療前常規(guī)拍攝口腔全景片，因為是二維重疊投照，在后牙牙根與上頜竇底關系上出現(xiàn)一些偽影，從而對臨床治療方案選擇帶來影響。本研究發(fā)現(xiàn)口腔全景片可見一些后牙牙根有骨質包繞，但是CBCT檢查發(fā)現(xiàn)該后牙牙根突出于上頜竇內，甚至只有上頜竇黏膜包繞。還有一些后牙牙根全景片發(fā)現(xiàn)是突起于上頜竇內，但是CBCT發(fā)現(xiàn)其實是包繞在頜骨骨質內。上頜竇因為結構特點，比如上頜竇間隔的變化，導致上頜后牙牙根在正畸移動中，受到不同結構的影響，在上頜竇內移動特別是常見的后牙近中移動，有些時候甚至需要上頜后牙牙根突破上頜竇底骨質，然后再重新進入骨皮質，這些移動對牙根的影響很大，牙根吸收甚至會有牙髓壞死，對于這些復雜病例，需要臨床醫(yī)生在選擇治療方案時就需考慮，并告知患者，只有詳細的情況了解才能制定正確的方案，并避免一些不良并發(fā)癥。

上頜竇底與上頜后牙牙根通常有骨質間隔。本研究也發(fā)現(xiàn)全景片顯示第二前磨牙與第一磨牙中第一類較多，此類型因為有骨質間隔，在根管治療、拔牙術以及正畸治療中為最安全類型。同時第二類因為與上頜竇底相貼合，在根管治療中有一定危險，在正畸治療中需注意嚴密觀察牙根移動時有無牙根吸收。

綜上所述，在正畸過程中，特別是上頜后牙需大范圍移動時或者全景片發(fā)現(xiàn)后牙牙根進入上頜竇時，拍攝CBCT進一步明確后牙與上頜竇關系，可避免后牙出現(xiàn)口腔治療并發(fā)癥。CBCT比全景片能更加準確地顯示上頜后牙牙根與上頜竇底的關系，特別是在牙根緊貼上頜竇底黏膜或者突出于上頜竇底時差異更大，建議對口腔正畸患者治療前進行CBCT檢查。