甘文思 干鐵兒 夏優(yōu)秀 王笑青 鄭微微

隨著社會人口的不斷老齡化，人工關節(jié)置換的需求也在不斷增長。目前，人工關節(jié)置換術是治療嚴重關節(jié)疾病的最有效方法[1-2]。但由于各種原因，患者術后可能會出現(xiàn)醫(yī)院感染。人工關節(jié)置換術后醫(yī)院感染是嚴重的“災難性”并發(fā)癥[3-4]，不僅會加重患者身體痛苦和經濟負擔，還會影響術后功能恢復[5]。本研究回顧性分析人工關節(jié)置換術患者的臨床資料，分析其術后發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，以期為預防醫(yī)院感染提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2013年4月至2015年6月溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院（328例）與浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院（632例）收治的行人工關節(jié)置換術960例患者的臨床資料，患者出院后均隨訪1年。其中男291例，女669例；年齡 20～101（70±13）歲；手術部位為髖關節(jié) 315 例，膝關節(jié)427例，股骨頭218例。

1.2 資料采集方法 通過調閱患者的電子病歷，采集患者圍術期相關資料，包括性別、年齡、有無基礎疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等）、術前住院時間、手術部位、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、麻醉方式、手術持續(xù)時間、圍術期抗菌藥物預防使用時間、術中出血量等。

1.3 術后醫(yī)院感染診斷標準 醫(yī)院感染診斷標準參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》執(zhí)行，根據(jù)是否發(fā)生術后醫(yī)院感染將患者分為感染組與非感染組。

1.4 觀察指標 （1）觀察感染組患者感染特點；（2）比較感染組與非感染組患者性別、年齡、有無基礎疾病、術前住院時間、手術部位、ASA分級、麻醉方式、手術持續(xù)時間、圍術期抗菌藥物預防使用時間、術中出血量等；（3）分析影響患者術后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染組患者感染特點 感染組患者37例，醫(yī)院感染發(fā)生率3.9%，非感染組患者923例。感染組患者術后血液感染3例（8.1%），下呼吸道感染15例（40.5%），上呼吸道感染2例（5.4%），泌尿道感染7例（18.9%），胃腸道感染2例（5.4%），手術部位感染8例（21.6%）。

2.2 感染組與非感染組患者圍術期情況比較 見表1。由表1可見，兩組患者性別、基礎疾病、ASA分級、麻醉方式、手術持續(xù)時間、圍術期抗菌藥物使用時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者年齡、術前住院時間、手術部位、術中出血量比較差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。

表1 感染組與非感染組患者圍術期情況比較[例（%）]

2.3 患者術后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素分析 以年齡、術前住院時間、手術部位、術中出血量為自變量，以是否發(fā)生術后院醫(yī)院感染為應變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示人工關節(jié)置換術后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素為高齡、術前住院時間較長、術中出血量較多，見表2。

3 討論

國內有調查研究顯示，人工關節(jié)置換術后患者醫(yī)院感染率為5.3%～14.7%[6]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，人工關節(jié)置換術后患者發(fā)生醫(yī)院感染37例，感染率為3.9%；術后手術部位感染發(fā)生8例，感染率為0.83%。人工關節(jié)置換術后的假體周圍感染是最嚴重的并發(fā)癥，有報道稱感染率為1.0%～5.0%[7]。一項系統(tǒng)綜述指出，人工髖關節(jié)置換術患者出院前發(fā)生手術部位感染的風險僅為出院后5年內隨訪期間的1/5[8]，而本研究隨訪至出院1年，或存在漏報可能。

人工關節(jié)置換術患者術后醫(yī)院發(fā)生感染的部位是以下呼吸道為主，占40.5%，其次是手術部位，占21.6%。分析原因可能主要由于人工關節(jié)置換術患者年齡較大，且大多數(shù)合并慢性病史，機體抵抗能力減弱，加上長期臥床活動量減少、肺功能低下等，另外由于術后疼痛影響有效咳嗽[9]，從而導致下呼吸道感染發(fā)生率高。手術部位感染是術后病原體侵襲后發(fā)生的感染，因此需加強對手術切口的護理，保持切口清潔、干燥，如有必要應使用抗菌藥物預防感染發(fā)生。

表2 患者術后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素分析

多因素回歸分析顯示，人工關節(jié)置換術后醫(yī)院感染與術前住院時間、出血量、年齡等因素密切相關。術前住院時間越長，接觸醫(yī)院環(huán)境時間增加，接觸周圍環(huán)境發(fā)生感染的風險就越高，本研究顯示術前住院時間≥8d的患者術后發(fā)生醫(yī)院感染的風險是術前住院時間＜8d患者的2.084倍。本研究患者術前住院時間平均為6.7d，因此需控制術前住院時間，提高床位周轉率，并加強病房的管理，落實好消毒隔離措施。長時間的手術操作，術中出血量增加，會使機體免疫力下降，術后恢復能力減弱。Mihalko等[10]研究人工關節(jié)置換術患者術后發(fā)生感染的危險因素，發(fā)現(xiàn)術中出血量與術后感染有關，與本研究結論相似。本研究顯示術中出血量≥1 000ml的患者術后發(fā)生醫(yī)院感染的風險是出血量＜1 000ml患者的6.918倍。高齡患者營養(yǎng)狀況相對較差，自身免疫功能也下降，對疾病的抵抗能力減弱，在手術的有創(chuàng)操作下，醫(yī)院感染容易發(fā)生。本研究結果顯示，年齡≥75歲的患者術后發(fā)生醫(yī)院感染的風險是＜75歲患者的2.255倍。因此，需加強對高齡患者圍術期預防措施的處理。還有報道稱，抗菌藥物使用種類、導管留置時間、手術時間、吸煙、引流管放置時間等是人工關節(jié)置換術患者術后醫(yī)院感染的獨立危險因素[6，11]。

綜上所述，人工關節(jié)置換術后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素為高齡、術前住院時間較長、術中出血量較多。關注高齡患者，加強營養(yǎng)，提高自身免疫力，并加強圍術期感染預防控制措施的落實，減少術中出血量，縮短術前住院時間，有利于降低人工關節(jié)置換術后醫(yī)院感染發(fā)生率。