甘文思 干鐵兒 夏優(yōu)秀 王笑青 鄭微微

隨著社會(huì)人口的不斷老齡化，人工關(guān)節(jié)置換的需求也在不斷增長(zhǎng)。目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病的最有效方法[1-2]。但由于各種原因，患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院感染。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染是嚴(yán)重的“災(zāi)難性”并發(fā)癥[3-4]，不僅會(huì)加重患者身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響術(shù)后功能恢復(fù)[5]。本研究回顧性分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，分析其術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防醫(yī)院感染提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2013年4月至2015年6月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（328例）與浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（632例）收治的行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)960例患者的臨床資料，患者出院后均隨訪1年。其中男291例，女669例；年齡 20～101（70±13）歲；手術(shù)部位為髖關(guān)節(jié) 315 例，膝關(guān)節(jié)427例，股骨頭218例。

1.2 資料采集方法 通過調(diào)閱患者的電子病歷，采集患者圍術(shù)期相關(guān)資料，包括性別、年齡、有無基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等）、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)部位、美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間、術(shù)中出血量等。

1.3 術(shù)后醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染將患者分為感染組與非感染組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察感染組患者感染特點(diǎn)；（2）比較感染組與非感染組患者性別、年齡、有無基礎(chǔ)疾病、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)部位、ASA分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間、術(shù)中出血量等；（3）分析影響患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；多因素分析采用logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者感染特點(diǎn) 感染組患者37例，醫(yī)院感染發(fā)生率3.9%，非感染組患者923例。感染組患者術(shù)后血液感染3例（8.1%），下呼吸道感染15例（40.5%），上呼吸道感染2例（5.4%），泌尿道感染7例（18.9%），胃腸道感染2例（5.4%），手術(shù)部位感染8例（21.6%）。

2.2 感染組與非感染組患者圍術(shù)期情況比較 見表1。由表1可見，兩組患者性別、基礎(chǔ)疾病、ASA分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者年齡、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)部位、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

表1 感染組與非感染組患者圍術(shù)期情況比較[例（%）]

2.3 患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 以年齡、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)部位、術(shù)中出血量為自變量，以是否發(fā)生術(shù)后院醫(yī)院感染為應(yīng)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高齡、術(shù)前住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多，見表2。

3 討論

國內(nèi)有調(diào)查研究顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者醫(yī)院感染率為5.3%～14.7%[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染37例，感染率為3.9%；術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生8例，感染率為0.83%。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報(bào)道稱感染率為1.0%～5.0%[7]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院前發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)僅為出院后5年內(nèi)隨訪期間的1/5[8]，而本研究隨訪至出院1年，或存在漏報(bào)可能。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院發(fā)生感染的部位是以下呼吸道為主，占40.5%，其次是手術(shù)部位，占21.6%。分析原因可能主要由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡較大，且大多數(shù)合并慢性病史，機(jī)體抵抗能力減弱，加上長(zhǎng)期臥床活動(dòng)量減少、肺功能低下等，另外由于術(shù)后疼痛影響有效咳嗽[9]，從而導(dǎo)致下呼吸道感染發(fā)生率高。手術(shù)部位感染是術(shù)后病原體侵襲后發(fā)生的感染，因此需加強(qiáng)對(duì)手術(shù)切口的護(hù)理，保持切口清潔、干燥，如有必要應(yīng)使用抗菌藥物預(yù)防感染發(fā)生。

表2 患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

多因素回歸分析顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染與術(shù)前住院時(shí)間、出血量、年齡等因素密切相關(guān)。術(shù)前住院時(shí)間越長(zhǎng)，接觸醫(yī)院環(huán)境時(shí)間增加，接觸周圍環(huán)境發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高，本研究顯示術(shù)前住院時(shí)間≥8d的患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前住院時(shí)間＜8d患者的2.084倍。本研究患者術(shù)前住院時(shí)間平均為6.7d，因此需控制術(shù)前住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率，并加強(qiáng)病房的管理，落實(shí)好消毒隔離措施。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作，術(shù)中出血量增加，會(huì)使機(jī)體免疫力下降，術(shù)后恢復(fù)能力減弱。Mihalko等[10]研究人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量與術(shù)后感染有關(guān)，與本研究結(jié)論相似。本研究顯示術(shù)中出血量≥1 000ml的患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)是出血量＜1 000ml患者的6.918倍。高齡患者營養(yǎng)狀況相對(duì)較差，自身免疫功能也下降，對(duì)疾病的抵抗能力減弱，在手術(shù)的有創(chuàng)操作下，醫(yī)院感染容易發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲的患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)是＜75歲患者的2.255倍。因此，需加強(qiáng)對(duì)高齡患者圍術(shù)期預(yù)防措施的處理。還有報(bào)道稱，抗菌藥物使用種類、導(dǎo)管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、吸煙、引流管放置時(shí)間等是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，11]。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高齡、術(shù)前住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多。關(guān)注高齡患者，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高自身免疫力，并加強(qiáng)圍術(shù)期感染預(yù)防控制措施的落實(shí)，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)前住院時(shí)間，有利于降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率。