姚玲雅 方燕飛 章婷婷 方昊 高敏

淀粉樣變性是指具有β片段結(jié)構(gòu)的淀粉樣物質(zhì)在細(xì)胞外沉積所致的疾病。淀粉樣變性可累及多個系統(tǒng)及臟器，但累及胃腸道者目前國內(nèi)報道較少。胃腸道淀粉樣變性臨床誤診率高，缺乏有效治療手段，患者預(yù)后差。本研究通過回顧6例胃腸道淀粉樣變性患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特征與診治方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2013年1月至2017年9月本院收治的胃腸道淀粉樣變性患者6例，均經(jīng)內(nèi)鏡取組織活檢，病理學(xué)剛果紅染色確診[1]。其中男1例，女5例；年齡 36～69（55.7±10.2）歲；合并多發(fā)性骨髓瘤 4 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者中表現(xiàn)出腹痛、腹脹4例，惡心、嘔吐3例，腹瀉2例，便秘1例，消化道出血2例，不完全性腸梗阻1例。除上述胃腸道癥狀外，還存在各系統(tǒng)累及表現(xiàn)：下肢水腫4例，舌大及口腔紅泡潰瘍3例，皮膚瘀斑2例，胸腹腔積液2例，吞咽困難1例。

1.3 實驗室檢查 6例患者均存在不同程度的低蛋白血癥，輕中度貧血5例，大便潛血陽性3例，D-二聚體升高3例，凝血功能異常1例。針對淀粉樣變性的特異性檢查中，IgA降低占100.0%（6/6），IgM、IgG降低均占83.3%（5/6）。血κ鏈異常占83.3%（5/6），血λ鏈異常占50.0%（3/6），尿κ鏈異常占100%（6/6），尿λ鏈異常33.3%（2/6）；血蛋白電泳異常占 100%（6/6），血免疫固定電泳異常占66.7%（4/6），尿蛋白電泳、尿免疫固定電泳異常均占50.0%（3/6）。此外，24h尿蛋白陽性、血肌酐升高分別占83.3%（5/6）、16.7%（1/6）。

1.4 影像學(xué)檢查 6例患者均行腹部CT檢查，表現(xiàn)為不同程度的胃腸道擴(kuò)張2例、胃腸壁水腫3例、腹腔積液4例，其中1例不完全性腸梗阻患者CT檢查示小腸普遍積氣、積液、飽脹，結(jié)腸上部為主積氣。1例患者行上胃腸造影檢查，提示胃及空腸內(nèi)液體潴留。1例患者行小腸CT檢查，提示小腸局限性增厚水腫，考慮炎性病變。1例患者行小腸MRI增強檢查，表現(xiàn)為空回腸黏膜彌漫性增多、增厚，小腸壁增厚伴強化明顯；彌漫皮下軟組織滲出樣改變。

1.5 其他檢查 6例患者心超檢查中，提示心肌回聲增強4例，表現(xiàn)為心室、室間隔肥厚、瓣膜增厚及回聲增強等；出現(xiàn)心包積液2例。其中1例行心臟MRI增強，表現(xiàn)為全心壁增厚，左、右心室心內(nèi)膜下強化，心包積液，考慮心肌淀粉樣變性。2例患者淋巴結(jié)彩色超聲檢查提示全身淺表淋巴結(jié)可及，部分皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清。1例患者雙腎及雙腎動脈彩色超聲提示雙腎體積偏小，雙腎彌漫性改變。胃鏡檢查表現(xiàn)：1例胃竇花斑樣改變，散在糜爛灶，食管上段黏膜隆起；1例胃竇黏膜粗糙水腫，散在充血糜爛及出血點，賁門及食管下段黏膜粗糙充血可見糜爛，表附白苔；1例十二指腸球部前壁及胃竇四壁見多發(fā)充血糜爛面；1例胃竇黏膜粗糙，散在充血糜爛面及陳舊性血痂，病理Masson染色見固有層膠原纖維聚集，時隔10個月，患者因癥狀明顯入院，再次行胃鏡檢查（圖1），組織活檢示胃竇小彎內(nèi)見淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性（圖2）；1例胃潴留，胃竇、幽門水腫明顯，活檢易出血。

圖1 典型患者胃鏡檢查見胃竇黏膜粗糙，散在充血斑

圖2 典型患者胃鏡活檢組織病理學(xué)檢查示胃竇小彎黏膜內(nèi)見淀粉樣物沉積（剛果紅染色，×400）

1.6 誤診情況 1例患者確診之前曾被誤診為小腸克羅恩病，其余5例在確診前曾被考慮為十二指腸淤積綜合征、消化道出血、腸梗阻等。

1.7 治療 5例患者接受了不同方案的化療及對癥支持治療。3例患者接受VD（硼替佐米+地塞米松）方案治療，其中1例患者完成2個療程治療后，死于急性心力衰竭；1例患者完成2個療程治療后拒絕進(jìn)一步化療，雙下肢麻痛明顯，不排除并發(fā)POEMS綜合征可能，門診隨訪中；1例患者完成1個療程治療，胃腸道癥狀較前好轉(zhuǎn)。1例患者接受VDT（沙利度胺+硼替佐米+地塞米松）方案治療，另有1例患者接受CYBORD（環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）方案治療，規(guī)律化療中，胃腸道癥狀已明顯緩解。1例患者未行化療，僅補充白蛋白、利尿、護(hù)胃、解痙、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥支持治療，門診定期隨訪。

2 討論

淀粉樣變性是一組異質(zhì)性疾病，病因與發(fā)病機制目前仍不明確。據(jù)文獻(xiàn)報道，淀粉樣變性的發(fā)病率約為每年（8～9）/100 萬人，發(fā)病的高峰年齡為 60～79 歲[2]；受累器官依次為腎臟、心臟、肝臟、自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等，其中胃腸道受累者僅占3.26%[3]。本組6例患者均為胃腸道淀粉樣變性，合并其他系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)異常。累及消化系統(tǒng)的淀粉樣變性主要有6種類型，包括原發(fā)性淀粉樣變性、繼發(fā)性淀粉樣變性、β2微球蛋白淀粉樣變性、遺傳性淀粉樣變性、老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性、局灶性淀粉樣變性，其中以原發(fā)性淀粉樣變性最常見，由漿細(xì)胞病變引起。本組4例患者合并多發(fā)性骨髓瘤，均考慮原發(fā)性淀粉樣變性。

胃腸道淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，主要取決于所受累的部位及程度，可表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉便秘、消化道出血、幽門梗阻、假性腸梗阻等[4-6]，與本組患者的臨床癥狀相符。影像學(xué)如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，需懷疑淀粉樣變性：（1）鋇餐造影示消化管擴(kuò)張、蠕動減弱；（2）腹部CT或MRI檢查見胃腸道擴(kuò)張、腸壁增厚水腫。由于胃腸道淀粉樣變性常為多系統(tǒng)累及，且部分合并漿細(xì)胞疾病，在實驗室檢查方面，應(yīng)重點關(guān)注血清蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳及血清游離輕鏈的結(jié)果。

胃腸道淀粉樣變性的確診主要依靠內(nèi)鏡下活檢組織病理學(xué)檢查+剛果紅染色。內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為息肉，皺襞粗大、增厚，黏膜顆粒樣外觀，黏膜質(zhì)脆、出血點、糜爛、潰瘍，黃白色結(jié)節(jié)樣病灶，蠕動減少，胃竇部黏膜下腫物等[5，7-8]。本組患者接受胃鏡檢查時，取材部位病變典型，包括胃竇小彎、胃竇后壁、十二指腸球部、十二指腸降部，且深達(dá)黏膜肌層，獲得了較高的陽性率。6例患者中僅2例在本院完善腸鏡檢查，內(nèi)鏡下未見明顯異常，活檢結(jié)果均陰性，1例患者外院腸鏡檢查無特殊表現(xiàn)，未及時確診，后結(jié)合本院膠囊內(nèi)鏡及心臟MRI增強檢查考慮淀粉樣變性，再次將病理切片行剛果紅染色得以證實。結(jié)腸淀粉樣變性的內(nèi)鏡特征與淀粉樣物質(zhì)沉積的部位和量有關(guān)：當(dāng)黏膜肌層或黏膜下有少量沉積時，黏膜層保持完整，但活檢組織剛果紅染色可陽性；只有當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積到一定程度時，才可能表現(xiàn)為黏膜紅斑、糜爛或瘀斑，甚至黏膜下血腫；若病情反復(fù)，則會發(fā)生增生息肉樣改變；當(dāng)腸壁全層受累，可表現(xiàn)為腸腔狹窄及腸梗阻[9-10]。因此，若考慮淀粉樣變性，即使內(nèi)鏡表現(xiàn)不典型或無異常，也應(yīng)對可疑或常見部位進(jìn)行活檢取材并行剛果紅染色。同時，當(dāng)患者的胃腸道臨床癥狀、影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型甚至肉眼正常時，不應(yīng)忽視系統(tǒng)評估的重要性，臨床醫(yī)師應(yīng)針對可疑的系統(tǒng)表現(xiàn)作進(jìn)一步的確診，以避免漏診、誤診。

治療導(dǎo)致淀粉樣前體升高的基礎(chǔ)疾病是胃腸道淀粉樣變性的治療基礎(chǔ)，無論是惡性腫瘤、感染還是自身免疫性疾病[11]，通常以化療及對癥支持治療為主，必要時手術(shù)干預(yù)。常規(guī)化療方案包括烷化劑、蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松之間的組合。Venner等[12]研究指出，在初治或者復(fù)發(fā)患者中采用硼替佐米、環(huán)磷酰胺以及地塞米松的3藥聯(lián)合方案被證實有80%～95%的血液學(xué)緩解率。本組5例患者接受了化療及對癥支持治療，部分患者在胃腸道癥狀等臨床表現(xiàn)及血液學(xué)上達(dá)到了一定程度的緩解。

總之，胃腸道淀粉樣變性臨床少見，表現(xiàn)多樣化，患者總體預(yù)后不佳。對于不明原因的消化道癥狀合并多系統(tǒng)受累，尤其是合并漿細(xì)胞疾病的患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，臨床上應(yīng)警惕胃腸道淀粉樣變性的可能，及時行內(nèi)鏡下組織活檢及系統(tǒng)評估。