蔣旦晴 傅菊萍 徐小紅 王晟東

癡呆是老年人慢性病中最主要的疾病，阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）是其中常見的一種，目前大約影響著超過3 000萬患者，給其家庭帶來沉重的負擔(dān)[1]。AD患者的病理特征是大腦中tau蛋白過度磷酸化和淀粉樣蛋白（amyloid β，Aβ）的沉積。腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）中 Aβ1～42、總 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白等是AD的特異性生物標志物。但是臨床發(fā)現(xiàn)，患者在認知受損這一臨床癥狀出現(xiàn)之前，其CSF中Aβ1～42和tau水平變化并不明顯[2-3]，因此還是需要尋找可以早期發(fā)現(xiàn)并診斷AD的生物標志物，從而可以盡早采取措施，延緩AD疾病進程。神經(jīng)炎癥反應(yīng)往往伴隨著AD發(fā)生，被認為是AD的主要組成部分[4]。臨床以及基礎(chǔ)實驗證據(jù)均表明，AD早期往往伴有炎癥反應(yīng)，其改變是早于淀粉樣蛋白斑的出現(xiàn)[5]。所以，能夠反映炎癥反應(yīng)變化的分子是用于AD早期診斷的潛在生物標志物。補體系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)過程的重要組成。有研究表明，在AD患者大腦中補體在AD發(fā)生的早期就被激活[6]。因此，CSF補體蛋白水平可能具有診斷AD及疾病預(yù)后的價值。以往研究發(fā)現(xiàn)AD患者CSF中補體3（C3）水平與簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分相關(guān)，但是結(jié)果不盡相同。本文通過系統(tǒng)合并國內(nèi)外關(guān)于CSF中C3水平與AD相關(guān)性研究的文獻，分析AD與CSF中C3水平的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 分別以阿爾茨海默癥、老年癡呆、C3、Alzheimer′s disease、coplement 3、AD、C3 等為關(guān)鍵詞，計算機檢索 Pubmed、Embase、中國期刊網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），并輔以文獻追溯等方法收集2017年8月以前國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于AD患者CSF中C3水平的研究文獻。

1.2 納入文獻評估 由2位研究者獨立閱讀所獲文獻，按納入標準排除不合格的文獻，并核對，如有分歧時共同討論商量決定是否納入。納入標準：（1）研究至少包括一個AD患者組（病例組）和一個健康對照組；（2）文獻中列出測量CSF中C3水平的原始數(shù)據(jù)。排除標準：（1）動物實驗；（2）關(guān)于C3基因水平或基因多態(tài)性與AD相關(guān)性的研究；（3）綜述類文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取 按照納入標準排除不合格的研究，提取資料主要包括：（1）一般資料：第一作者、發(fā)表年份、樣本人群來源、年齡；（2）研究特征：樣本量、CSF中C3水平等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan4.2統(tǒng)計軟件，計量資料用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示，用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表達。當各研究之間出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性時，使用隨機效應(yīng)模式，否則采用固定效應(yīng)模式。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖示分析，即以試驗的樣本對其效應(yīng)大小作圖。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻資料 通過關(guān)鍵詞檢索，按照納入標準與排除標準，最終納入4篇文獻[9-12]用于合并分析。但是在納入的4篇文獻中，關(guān)于CSF中C3水平，1篇提供了均數(shù)和標準差，1篇提供了均數(shù)和標準誤，2篇提供了中位數(shù)和極差。所以，筆者先對相關(guān)數(shù)據(jù)進行了轉(zhuǎn)換，其中將中位數(shù)和極差估算均數(shù)和標準差參考了Hozo等[7]和侯曉雯等[8]的文獻，見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2 合并研究結(jié)果

2.2.1 齊性檢驗 采用RevMan4.2軟件分析后，齊性檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，因此認為納入文獻的各研究間同質(zhì)性較差（χ2=14.40，df=3，P=0.002，I2=79.2%），故采用隨機效應(yīng)模式進行分析。

2.2.2 CSF中C3水平比較 將納入的4個研究中的數(shù)據(jù)進行分析后，得出森林圖見圖1。圖中表明老年癡呆患者CSF中C3水平高于正常對照組（SMD=0.39，95%CI：0.02～0.77，P＜0.05）。

2.2.3 發(fā)表偏倚 研究表明本研究的合并分析存在發(fā)表偏倚，詳見圖2。造成這一原因可能是因為研究者比較傾向于發(fā)表陽性結(jié)果，而對于陰性的研究結(jié)果一般不愿投稿或投稿后不容易獲得發(fā)表。

3 討論

圖1 AD患者腦脊液中C3水平與健康對照組比較森林圖

本文主要目的是通過對近年來發(fā)表的有關(guān)AD與CSF中C3水平關(guān)聯(lián)性研究進行合并分析，探討AD患者CSF中C3水平與AD疾病的相關(guān)性。所納入的4個試驗，共包含有241例AD患者和362例健康對照組。齊性檢驗表明各試驗間存在異質(zhì)性（χ2=14.40，df=3，P=0.002，I2=79.2%），所以采用隨機效應(yīng)模式進行后續(xù)分析。

圖2 被納入分析4個試驗漏斗圖

已經(jīng)有臨床數(shù)據(jù)以及實驗室試驗證據(jù)表明AD早期伴隨有炎癥反應(yīng)的改變，其發(fā)生甚至早于淀粉樣蛋白斑的出現(xiàn)[5]。而補體系統(tǒng)是炎癥反應(yīng)的重要組成。研究發(fā)現(xiàn)無論是AD患者[13]還是AD模型小鼠[14]，其大腦中補體系統(tǒng)被激活，而且是在疾病早期[6]。動物實驗表明C3在淀粉樣蛋白斑塊形成、膠質(zhì)細胞應(yīng)答等過程中起重要作用[15]。因此，CSF中C3水平的改變可以反映出AD早期的病理改變，可能具有早期發(fā)現(xiàn)AD及預(yù)后的價值。

本文Meta分析結(jié)果顯示AD患者CSF中C3水平高于正常人群。然而學(xué)者們對CSF中C3水平的改變與AD病理的因果關(guān)系還存在很多爭議，且對于C3在AD中的作用認識仍處于基礎(chǔ)理論階段，臨床研究較少。本研究共檢索到AD患者CSF中C3水平相關(guān)的文獻共5篇，其中1篇因缺少正常對照組而無法納入[16]。對于是否可以用CSF中C3水平作為AD早期診斷的分子標志物，仍需作大量相關(guān)研究。

另外，除了入選文獻數(shù)量相對較少，樣本量偏小外。本文還有其他一些局限性，比如，受不同研究背景的影響，如受試人群的來源，不同種族也是其主要影響因素之一。C3水平檢測方法的差異也是其影響因素之一。所以還有待于進一步采用公認的測量方法和全面報告結(jié)果的準則，進行大樣本、前瞻性對照研究。