闕海峰 徐宏濤 潘愛(ài)秀 徐錦波 朱冠保

加速康復(fù)外科是指為使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)與病死風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。目前，加速康復(fù)外科理念已廣泛應(yīng)用于普外科手術(shù)中。手術(shù)創(chuàng)傷引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后代謝、器官功能及康復(fù)速度都產(chǎn)生影響。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)引起的體內(nèi)代謝變化，特別是術(shù)后胰島素抵抗及高血糖現(xiàn)象，是與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及康復(fù)速度相關(guān)的重要影響因素[2]。本研究通過(guò)比較實(shí)施加速康復(fù)外科理念與傳統(tǒng)外科理念對(duì)胃癌手術(shù)患者圍術(shù)期的效果及術(shù)后胰島素抵抗的影響，探討加速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年5至10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院收治的擬行外科手術(shù)治療的胃癌患者55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜75歲，無(wú)糖尿病病史，空腹血糖＜6.1mmol/L；（2）術(shù)前胃鏡下病理學(xué)檢查確診胃癌，為可切除胃癌，擬行開(kāi)放胃癌根治術(shù)；（3）BMI 18.5～23.9；（4）無(wú)重大合并癥，包括心、肺、肝、腎等臟器功能不全及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。其中5至7月收治的28例患者行傳統(tǒng)外科理念下的胃癌手術(shù)，設(shè)為傳統(tǒng)組；8至10月收治的27例患者行加速康復(fù)外科理念下的胃癌手術(shù)，設(shè)為加速康復(fù)組。兩組患者接受的胃癌手術(shù)方式包括遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、BMI、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分、胃切除范圍及腫瘤分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分、胃切除范圍及腫瘤分期比較

表2 兩組患者圍術(shù)期處理措施比較

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下行胃癌手術(shù)。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)外科理念進(jìn)行圍術(shù)期處理，加速康復(fù)組采用加速康復(fù)外科理念。兩組患者圍術(shù)期具體處理措施比較見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)前后穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR指數(shù)）。兩組患者均分別于術(shù)前與術(shù)后1、3、7d的清晨檢測(cè)空腹血糖、空腹胰島素水平?？崭寡菣z測(cè)采用己糖激酶法（使用美國(guó)雅培C16000全自動(dòng)生化分析儀，試劑為雅培3L82-21，批號(hào)51076UQ04）。胰島素檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法（使用美國(guó)雅培I2000全自動(dòng)發(fā)光免疫分析儀，試劑為雅培8K41-27，批號(hào)81121LP98）。HOMA-IR指數(shù)＝空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰島素水平（μU/ml）/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 常規(guī)組共6例（21.4%）患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中消化道出血l例，胃排空障礙1例，感染4例（肺部感染2例，切口感染1例，腹腔感染1例）。加速康復(fù)組共5例（18.5%）患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中胃排空障礙1例，尿潴留2例，感染2例（肺部感染1例，切口感染1例）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥后經(jīng)對(duì)癥處理均治愈出院。

2.2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

由表3可見(jiàn)，加速康復(fù)組患者住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組（P＜0.05），住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后HOMA-IR指數(shù)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后HOMA-IR指數(shù)比較

由表4可見(jiàn)，兩組患者術(shù)前HOMA-IR指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3d加速康復(fù)組HOMA-IR指數(shù)均較傳統(tǒng)組下降（均P＜0.05），術(shù)后7d兩組HOMA-IR指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

加速康復(fù)外科是21世紀(jì)現(xiàn)代外科前進(jìn)的重要發(fā)展方向。1997年，丹麥學(xué)者Kehlet[3]首次提出了加速康復(fù)外科理念。外科手術(shù)不可避免地會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)及代謝變化，嚴(yán)重時(shí)可引起機(jī)體器官功能改變，影響患者術(shù)后康復(fù)，并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，在保證患者安全的前提下如何通過(guò)采取有效措施減輕應(yīng)激反應(yīng)，盡量減少患者術(shù)后病理、生理改變，加速患者康復(fù)，是加速康復(fù)外科的目標(biāo)。Kehlet發(fā)現(xiàn)，通過(guò)單一的措施來(lái)減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，效果并不十分滿意；因此，提出了通過(guò)多種模式、多學(xué)科協(xié)作方法來(lái)減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)。

多學(xué)科協(xié)作是加速康復(fù)外科理念的重要組成部分，麻醉師、外科醫(yī)師、外科護(hù)士及理療師的合作，是成功進(jìn)行加速康復(fù)外科的前提[4]。加速康復(fù)外科的核心措施包括5項(xiàng)：（1）多種模式鎮(zhèn)痛方案，避免或減少阿片類(lèi)藥物的使用；（2）盡量減少創(chuàng)傷性操作，包括避免或減少使用胃管、引流管；（3）術(shù)后早期下床活動(dòng)；（4）術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水；（5）控制性輸液等[5]。本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)組患者住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組。

但實(shí)施加速康復(fù)外科理念的臨床意義不僅僅是縮短住院時(shí)間[6]。大量研究顯示，加速康復(fù)外科除可縮短住院時(shí)間外，還可大大減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，降低再入院率，甚至有延長(zhǎng)惡性腫瘤患者生存時(shí)間的可能[7]。其機(jī)制可能與實(shí)施加速康復(fù)外科減輕了應(yīng)激反應(yīng)及代謝紊亂，保護(hù)了惡性腫瘤患者的免疫功能、降低了并發(fā)癥發(fā)生率等因素有關(guān)[8]。胰島素抵抗是在外科手術(shù)后普遍發(fā)生的代謝損害。胰島素抵抗可引起術(shù)后高血糖[9]，會(huì)大大增加術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后胰島素抵抗不僅影響體內(nèi)的葡萄糖代謝，還會(huì)影響蛋白質(zhì)及脂肪的代謝。胰島素是一個(gè)抑制蛋白分解的促合成激素，由于患者手術(shù)后發(fā)生了胰島素抵抗，使這種抑制蛋白質(zhì)分解能力下降，從而導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)丟失增加，患者肌肉強(qiáng)度降低[10]。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗還具有促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生的作用[11]。已有研究證實(shí)，消化道腫瘤患者行手術(shù)治療實(shí)施加速康復(fù)外科措施不僅可加快術(shù)后康復(fù)，還可減輕術(shù)后的胰島素抵抗[12]。

本研究旨在探討胃癌手術(shù)采用加速康復(fù)外科理念后對(duì)患者圍術(shù)期恢復(fù)情況及術(shù)后胰島素抵抗的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前HOMA-IR指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、3d加速康復(fù)組HOMA-IR指數(shù)均較傳統(tǒng)組下降，術(shù)后7d兩組HOMA-IR指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出，在胃癌手術(shù)中采用加速康復(fù)理念，有利降低患者術(shù)后胰島素抵抗，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，加速康復(fù)組出現(xiàn)尿潴留2例，考慮由于過(guò)早拔出導(dǎo)尿管引起。這提示對(duì)于術(shù)后拔出導(dǎo)尿管時(shí)間，需根據(jù)患者具體情況而定，如術(shù)前是否有排尿困難、是否合并前列腺增生等，適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管拔除時(shí)間。

綜上所述，在胃癌手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，可以減輕患者術(shù)后胰島素抵抗，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且并不會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。