田炯 李秀秀 趙杰 周芹 王慧萍 陳江華

中國成人慢性腎臟病的發(fā)病率為10.8%[1]。IgA腎?。↖gAN）是全球范圍內(nèi)最常見的腎小球疾病，其占腎小球疾病的發(fā)病率在不同地區(qū)差異較大，有報(bào)道稱中東地區(qū)為5%，歐洲地區(qū)為10%～35%，中國和日本地區(qū)可高達(dá)50%[2]。在起病10～20年內(nèi)，約20%IgAN患者會(huì)進(jìn)展為終末期腎臟?。‥SRD）[3]。IgAN是一種異質(zhì)性較大的疾病，臨床表現(xiàn)跨度很大，輕者表現(xiàn)為鏡下血尿、無癥狀性蛋白尿，重者可表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎功能快速惡化進(jìn)入ESRD。IgAN的病理表現(xiàn)也多樣，可表現(xiàn)為程度不一的系膜細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、新月體形成、小管間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化、血管炎等。2009年頒布的IgAN牛津分型認(rèn)為系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、節(jié)段粘連或硬化、間質(zhì)纖維化或腎小管萎縮是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，但細(xì)胞性或細(xì)胞纖維性新月體并未被納入影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之中；2016年更新的牛津分型認(rèn)為新月體也是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。

巨噬細(xì)胞是構(gòu)成腎小球新月體最重要的炎癥細(xì)胞類型，它的浸潤(rùn)與IgAN的不良預(yù)后相關(guān)[6]。Mantovani等[7]提出將巨噬細(xì)胞分為M1、M2a、M2b及M2c 4種亞型，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）、CD206、CD163 分別是M1、M2a、M2c型巨噬細(xì)胞表面的生物標(biāo)志物。各個(gè)巨噬細(xì)胞也是各有分工，M1型促進(jìn)炎癥的發(fā)生，M2a型參與修復(fù)及促進(jìn)纖維化，M2b型參與免疫應(yīng)答，M2c型參與抗炎及促纖維化等[8]。本研究旨在探討尿液可溶性巨噬細(xì)胞生物標(biāo)志物CD163（sCD163）對(duì)IgAN臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月1日至12月31日在本院腎臟病中心住院治療并隨訪3年以上的原發(fā)性IgAN患者78例，排除紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、感染、腫瘤及繼發(fā)性IgAN患者。其中男38 例，女 40 例；年齡 16～70（38.95±13.84）歲。

1.2 方法

1.2.1 臨床與病理數(shù)據(jù)采集 臨床數(shù)據(jù)采集包括一般人口學(xué)資料；腎臟穿刺時(shí)及隨訪終點(diǎn)時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、尿蛋白肌酐比、血肌酐、估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR），以及隨訪時(shí)間內(nèi)免疫抑制劑與腎素-血管經(jīng)張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑使用情況。病理數(shù)據(jù)采集包括腎臟穿刺時(shí)的新版牛津分型的5種病理類型。腎臟終點(diǎn)被定義為ESRD或eGFR下降＞50%或血肌酐翻倍。

1.2.2 sCD163檢測(cè) 留取腎臟穿刺當(dāng)天尿液5ml，尿液標(biāo)本以2 000r/min速度離心10min，去除尿沉渣，取其中1ml尿上清液檢測(cè)尿肌酐濃度；其余標(biāo)本分裝后置于-80℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。尿液sCD163濃度檢測(cè)采用雙抗體夾心ELISA法（Human sCD163 DuoSet ELISA,USA,R&D Systems，DY1607），具體檢測(cè)方法按說明書進(jìn)行；尿液sCD163水平以尿sCD163濃度與尿肌酐濃度的比值表示。

1.3 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)病理檢查腎小球中新月體的百分比將患者分為3組：C0組：無新月體形成；C1組：新月體百分比＜25%；C2組：新月體百分比≥25%[5]。比較3組患者性別、年齡、隨訪時(shí)間及腎臟穿刺時(shí)的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR；（2）比較 3 組患者尿液sCD163水平；（3）分析患者尿液sCD163水平與腎臟穿刺時(shí)的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR及腎小球新月體百分比的相關(guān)性；（4）以尿液sCD163水平＜1.03為尿液sCD163低水平組，尿液sCD163水平≥1.03為尿液sCD163高水平組，比較兩組患者治療時(shí)免疫抑制劑、RAS阻斷劑使用情況及臨床預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；腎臟生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者性別、年齡、隨訪時(shí)間及腎臟穿刺時(shí)的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR比較 見表1。

表1 3組患者性別、年齡、隨訪時(shí)間及腎臟穿刺時(shí)的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR比較

由表1可見，3組患者性別、年齡、隨訪時(shí)間、腎臟穿刺時(shí)的MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），腎臟穿刺時(shí)的尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與C0、C1組比較，C2組患者尿蛋白肌酐比、血肌酐較高，eGFR較低（均 P＜0.05）。

2.2 3組患者尿液sCD163水平比較 C0、C1、C2組患者尿液 sCD163 水平分別為 0.57±0.67、0.69±0.76、5.67±7.49，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C2組患者尿液sCD163水平高于C0、C1組患者（均P＜0.05）。

2.3 患者尿液sCD163水平與腎臟穿刺時(shí)的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR的相關(guān)性分析 尿液sCD163水平與腎臟穿刺時(shí)的MAP、尿蛋白肌酐比、血肌酐、eGFR的相關(guān)系數(shù)r值分別為0.014（P＞0.05）、0.787（P＜0.05）、0.271（P＜0.05）、-0.299（P＜0.05），尿液sCD163水平與尿蛋白肌酐比、血肌酐呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。

2.4 患者尿液sCD163水平與腎小球新月體百分比的相關(guān)性分析 見圖1。

圖1 尿液sCD163水平與腎小球新月體百分比的散點(diǎn)圖

由圖1可見，尿液sCD163水平與腎小球新月體百分比呈正相關(guān)（r=0.217，P＜0.05）。

2.5 尿液sCD163高水平組與低水平組患者治療時(shí)免疫抑制劑、RAS阻斷劑使用情況比較 見表2。

表2 尿液sCD163高水平組與低水平組患者治療時(shí)免疫抑制劑、RAS阻斷劑使用情況比較[例（%）]

由表2可見，尿液sCD163高水平組患者治療時(shí)免疫抑制劑使用率高于低水平組患者（P＜0.05），而RAS阻斷劑使用率比較兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.6 尿液sCD163高水平組與低水平組患者臨床預(yù)后情況比較 以發(fā)生腎臟終點(diǎn)事件為預(yù)后結(jié)局，兩組患者腎臟生存曲線比較見圖2。

由圖2可見，尿液sCD163高水平組患者的腎臟生存率低于低水平組患者（84.35%vs 98.18%，P＜0.05）。

圖2 尿液sCD163高水平組與低水平組患者腎臟生存曲線比較

3 討論

CD163是由含有9個(gè)B型清道夫受體（SRCR）結(jié)構(gòu)域的胞外段、1個(gè)跨膜片段和1個(gè)胞質(zhì)尾區(qū)組成的一種含半胱氨酸的SRCR，具有清除機(jī)體游離Hb的重要作用[9]。CD163是僅在單核-巨噬細(xì)胞膜上發(fā)現(xiàn)的分子，具有較高的細(xì)胞表達(dá)特異性[10]。CD163是M2c型巨噬細(xì)胞表面的特異性生物標(biāo)志物，其可作為良好的巨噬細(xì)胞活動(dòng)性指標(biāo)。CD163不僅存在于細(xì)胞膜表面，在血清、組織液等中也有發(fā)現(xiàn)，稱為sCD163。Moller等[11]通過質(zhì)譜研究發(fā)現(xiàn)sCD163的結(jié)構(gòu)覆蓋了CD163在膜外結(jié)構(gòu)的94%，提示sCD163是由細(xì)胞膜上的 CD163脫落而成的。由于其在巨噬細(xì)胞表面的高度特異性，作為一種反應(yīng)炎癥細(xì)胞活動(dòng)性及腎小球炎癥的生物標(biāo)志物，sCD163目前已獲得廣泛關(guān)注[6]。關(guān)于sCD163的生物作用還尚不明確，但在炎癥及巨噬細(xì)胞活動(dòng)時(shí)，sCD163的水平將顯著提高，這可能與由一種金屬蛋白酶介導(dǎo)的，在細(xì)胞膜表面產(chǎn)生分裂作用相關(guān)[12]。

O′Reilly等[13]發(fā)現(xiàn)尿液sCD163與活動(dòng)性血管炎密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示尿液sCD163與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及細(xì)胞性或細(xì)胞纖維性新月體具有相關(guān)性，且與腎小球新月體百分比呈正相關(guān)。這提示尿液sCD163是一個(gè)較好的反映腎臟活動(dòng)性病理表現(xiàn)的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，在新月體性IgAN腎小球及腎小管間質(zhì)中浸潤(rùn)的CD163陽性巨噬細(xì)胞比無新月體形成的IgAN多，同時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)CD163陽性的巨噬細(xì)胞與新月體百分比呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究結(jié)果與該之相符，也發(fā)現(xiàn)尿液中的sCD163與血肌酐、尿蛋白肌酐比呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高尿液sCD163水平患者治療時(shí)更傾向于使用免疫抑制劑。以上均提示尿液sCD163可提示IgAN的嚴(yán)重程度，且尿液sCD163是一種無創(chuàng)性指標(biāo)。在＞3年的隨訪時(shí)間中，78例患者共出現(xiàn)終點(diǎn)事件5例，低于文獻(xiàn)報(bào)道的終點(diǎn)事件發(fā)生率，可能與本研究患者的免疫抑制劑使用率較高有關(guān)。即使是這樣，生存曲線仍提示高尿液sCD163水平患者具有較低生存率。這提示尿液sCD163與IgAN不良預(yù)后有關(guān)。

綜上所述，尿液sCD163可作為一種無創(chuàng)性生物標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)IgAN的臨床預(yù)后，IgAN患者高尿液sCD163提示腎臟預(yù)后不良。