許小靜，廖 蔚

（1.山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 濟(jì)寧 272100；2.山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272100）

肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡(jiǎn)稱肩周炎）是指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的一種慢性無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)［1］。早期以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者疼痛難忍。筆者采用經(jīng)絡(luò)辨證指導(dǎo)下針刺單穴與針刺肩髃、肩髎、肩貞（以下簡(jiǎn)稱“肩三針”穴），觀察其治療肩周炎即刻止痛療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2016年1月至2016年12月兗州區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針灸科門診治療的肩周炎患者，隨機(jī)分為單穴組和多穴組各20例。單穴組年齡（55.20±9.69）歲，病程（2.25±1.69）個(gè)月，VAS評(píng)分（6.60±2.28）分。多穴組年齡（56.90±9.98）歲，病程（2.05±1.66）個(gè)月，VAS評(píng)分（6.25±2.38）分。兩組年齡、病程和針刺前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①多在50歲左右發(fā)病，肩部疼痛，活動(dòng)不靈，逐漸加重，病程較長(zhǎng)，疼痛可向頸、耳、前臂和手放射；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)漸受限制，尤以外展、外旋、后伸為甚，最后成凝結(jié)肩；③肌肉萎縮，肩部有廣泛壓痛，肩外展外旋障礙；④X線攝片檢查示肩關(guān)節(jié)多為陰性，有時(shí)可見骨質(zhì)疏松或肩峰下鈣化陰影。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照“十二五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為肩周疼痛、酸重，夜間為甚，大多數(shù)因天氣變化及勞累而誘發(fā)或加重，肩前、后或外側(cè)壓痛，主動(dòng)和被動(dòng)外展、后伸、上舉等功能明顯受限，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮。①手太陰經(jīng)型：疼痛以肩前部為主且壓痛明顯，中府穴處疼痛或壓痛明顯，后伸加重；②手陽(yáng)明經(jīng)型：疼痛以肩前外部為主且壓痛明顯，肩髃穴處疼痛或壓痛明顯，外展疼痛加重；③手少陽(yáng)經(jīng)型：疼痛以肩外側(cè)部為主且壓痛明顯，肩髎穴處疼痛或壓痛明顯，外展疼痛加重；④手太陽(yáng)經(jīng)型：疼痛以肩后部為主且壓痛明顯，肩貞、臑俞穴處疼痛或壓痛明顯，肩內(nèi)收疼痛加重；⑤足太陽(yáng)經(jīng)型：疼痛以肩后部、腋窩處拘緊疼痛明顯，肩內(nèi)收疼痛加重。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為肩周炎；②年齡40～70歲；③病程半年以內(nèi)；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有心血管疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病或精神病等；③有冠心病、頸椎病、肩關(guān)節(jié)脫位、化膿性肩關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩部腫瘤、風(fēng)濕及風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及臂叢神經(jīng)炎；④正在接受肩周炎其他治療（藥物或非藥物）。

2 治療方法

單穴組取手太陰肺經(jīng)型取魚肩穴［4］（高氏奇穴之一，定位為魚際穴向下約0.5寸赤白肉際處）附近的壓痛點(diǎn)或條索狀物，手陽(yáng)明大腸經(jīng)型取三間穴附近的壓痛點(diǎn)或條索狀物，手少陽(yáng)三焦經(jīng)型取中渚穴附近的壓痛點(diǎn)或條索狀物，手太陽(yáng)小腸經(jīng)型取后溪穴附近的壓痛點(diǎn)或條索狀物，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)型取束骨穴附近的壓痛點(diǎn)或條索狀物?；颊哐雠P位，先探尋穴位及其附近的壓痛點(diǎn)或條索狀物，用拇指按揉30～120s，若癥狀有所減輕再行針刺。針刺時(shí)局部皮膚常規(guī)消毒，用0.30mm×25mm毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），隨咳進(jìn)針［4］（進(jìn)針時(shí)囑患者大聲咳嗽）直刺到壓痛點(diǎn)或條索狀物上，并使肩關(guān)節(jié)朝疼痛、活動(dòng)受限最明顯的方向運(yùn)動(dòng)，留針30min。

多穴組取肩髃、肩髎、肩貞?；颊哐雠P位，選用0.30mm×40 mm毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），穴位常規(guī)消毒后，直刺20～30mm，進(jìn)針后施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，使患者有明顯酸脹感為佳，每隔5min行針1次，15min后起針對(duì)ADL評(píng)分，評(píng)分結(jié)束后重復(fù)上述步驟針刺三穴，留針15min。

3 觀察指標(biāo)

肩部疼痛評(píng)定：采用改良視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)治療前后的疼痛變化。用10cm長(zhǎng)的水平線或垂直線標(biāo)尺，在標(biāo)尺的兩端標(biāo)有從0～10的數(shù)字，數(shù)字越大表示疼痛程度越強(qiáng)，即0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中肩周炎療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)自如，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，肌肉萎縮基本恢復(fù)。顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛消失或偶有酸痛，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，肌肉萎縮有所好轉(zhuǎn)。有效：肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)增大。無效：肩關(guān)節(jié)疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，功能無改善。

5 治療結(jié)果

兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與多穴組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 針刺10min 針刺20min 針刺30min起針后30min單穴組 20 6.60±2.283.95±1.36*4.20±1.51*△5.30±1.49*△ 4.45±1.64*△多穴組 20 6.25±2.386.10±2.20 6.05±2.16*5.45±1.96* 5.70±2.00*

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

肩周炎屬中醫(yī)“肩痹”范疇。因多發(fā)于50歲左右，故俗稱“五十肩”，后期常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的粘連，活動(dòng)明顯受限，又稱“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”等。《素問·上古天真論》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也，……丈夫五八，腎氣衰……六八陽(yáng)氣衰竭于上……?！薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分^：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”50歲左右時(shí)肝腎陰虛筋失所養(yǎng)，陽(yáng)氣虛筋失溫煦，出現(xiàn)肩部經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋的不榮則痛與活動(dòng)障礙。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《素問·宣明五氣》云：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！憋L(fēng)寒濕侵襲肩部或勞作過度均會(huì)導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛?！鹅`樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也?！苯?jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。故肩周炎的治療關(guān)鍵在于扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)。

魚肩、三間、中渚、后溪、束骨穴為經(jīng)絡(luò)辨證指導(dǎo)下結(jié)合全息理論所選取的穴位，其選穴依據(jù)體現(xiàn)在經(jīng)脈所過、主治所及，《靈樞·經(jīng)脈第十》言“肺手太陰之脈，橫出腋下，下循臑內(nèi)；是主肺所生病者，臑臂內(nèi)前廉痛厥。大腸手陽(yáng)明之脈，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉；是主津液所生病者，肩前臑痛。三焦手少陽(yáng)之脈，循臑外上肩，是主氣所生病者，肩、臑、肘、臂外皆痛。小腸手太陽(yáng)之脈，出肩解，繞肩胛，交肩上；是動(dòng)則病，肩似拔，臑似折，是主液所生病者，肩臑肘臂外后廉痛?！薄鹅`樞·經(jīng)筋第十三》載：“手太陰之筋，結(jié)肩前髃。其病當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋痛；手陽(yáng)明之筋，上臑，結(jié)于肩髃。其病當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉；手少陽(yáng)之筋，上繞臑外廉，上肩。其病當(dāng)所過者支、轉(zhuǎn)筋；手太陽(yáng)之筋，上繞肩胛，其病繞肩胛引頸而痛；足太陽(yáng)之筋，從腋后外廉，結(jié)于肩髃。其病肩不舉，腋支?！比?duì)應(yīng)根據(jù)我國(guó)著名學(xué)者張穎清教授提出的生物全息論，即人體的任何一相對(duì)獨(dú)立的部位，如每一肢節(jié)，每一器官，都寓藏著整個(gè)機(jī)體的生命信息［5］。魚肩、三間、中渚、后溪、束骨此五穴位置按照生物全息理論皆對(duì)應(yīng)肩部，針刺此穴相當(dāng)于靶點(diǎn)定向治療肩周炎。《靈樞·終始》云“病在上者下取之，病在下者高取之”，循經(jīng)針刺單穴正是腧穴遠(yuǎn)道作用的體現(xiàn)。

單穴組在針刺時(shí)所采用的隨咳進(jìn)針法源于竇杰《針經(jīng)指南》，一是咳嗽可轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其對(duì)針刺的恐懼，減輕進(jìn)針時(shí)的疼痛，避免暈針；二是咳嗽可宣散氣血，提高臨床療效，同時(shí)在針刺過程中使肩關(guān)節(jié)朝疼痛、活動(dòng)受限最明顯的方向運(yùn)動(dòng)，可以有效的改善肩關(guān)節(jié)的功能?！鹅`樞·周痹第二十七篇》言：“故刺痹者，……其瘈堅(jiān)，轉(zhuǎn)引而行之?！毖ㄎ贿x取為循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，便于患者在針刺時(shí)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，提高療效，研究表明［6］，運(yùn)動(dòng)具有加強(qiáng)針刺止痛的作用。

肩髃、肩髎、肩貞分別為手陽(yáng)明、手少陽(yáng)、手太陽(yáng)經(jīng)穴，此三穴為局部選穴，針之可疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，通經(jīng)活絡(luò)而止痛?！队颀堎x》載：“風(fēng)濕搏于兩肩，肩髃可療。”《針灸甲乙經(jīng)》言：“肩重不舉、臂痛，肩髎主之?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸凹缲懀鱾疅?，耳鳴耳聾，缺盆肩中熱痛，風(fēng)痹，手足麻木不舉。”研究發(fā)現(xiàn)［7］，肩三針等局部穴區(qū)與病變所涉及到的肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑囊存在體表對(duì)應(yīng)關(guān)系，針刺能改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，松解粘連，從而減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能。

循經(jīng)針刺單穴和針刺“肩三針”穴均可減輕肩周炎疼痛，但循經(jīng)針刺單穴在各時(shí)間點(diǎn)治療效果均優(yōu)于針刺“肩三針”穴，即循經(jīng)針刺單穴治療即刻止痛療效優(yōu)于針刺“肩三針”穴。