余二偉，夏 雨，李愛敏

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上最常見的急腹癥之一，是由于多種病因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶被激活，從而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的一種炎癥反應(yīng)，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）并發(fā)癥多，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，死亡率高，近年來(lái)急性胰腺炎早期手術(shù)率顯著降低，早期積極保守治療日益受到重視，但重癥急性胰腺炎尚無(wú)特效藥物治療，中醫(yī)治療急性胰腺炎有較好的臨床療效［1］。本研究用胰炎消方輔治急性胰腺炎取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年5月至2017年5月駐馬店市中醫(yī)院收治的確診為急性胰腺炎的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男20例、女20例，年齡平均（45.81±6.74）歲，病程（4.79±3.74）h，輕型胰腺炎36例、重型胰腺炎4例；對(duì)照組男21例、女19例，年齡（49.01±7.46）歲，病程（5.04±5.01）h，輕型胰腺炎37例、重型胰腺炎3例。兩組年齡、性別、病程和輕重程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病組2013年制定的中國(guó)胰腺炎診治指南診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，滿足以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可診斷。①持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛、脹滿等；②血清淀粉酶升高大于500u（Somogyi法），尿淀粉酶升高大于300u（Somogyi法）；③CT呈胰腺炎影像學(xué)改變。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見中辨證屬胃腸實(shí)熱證［3］。主癥：①全腹痛脹滿拒按；②有痞滿燥實(shí)堅(jiān)征象。次癥：①惡心嘔吐；②日晡潮熱；③口干口渴；④小便短赤；⑤舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥；⑥脈洪大或滑數(shù)，主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者或家屬簽署知情同意書并簽字。

2 治療方法

兩組均實(shí)施禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胃酸分泌、止痛、抗痙攣、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等急性胰腺炎常規(guī)治療，重型胰腺炎給予糾正低血壓、低血容量和酸堿平衡紊亂等抗休克治療［2］。

觀察組加用胰炎消方（胰炎消1號(hào)方和胰炎消2號(hào)方）。胰炎消1號(hào)方藥用酒大黃30g、枳實(shí)12g、厚樸12g、芒硝15g（沖）、清半夏9g、白芍12g，由煎藥房煎成1包150mL，口服，每日1次。胰炎消2號(hào)方藥用生大黃30g、枳實(shí)20g、芒硝30g、生石膏100g、乳香15g、沒(méi)藥15g、蒲黃10g、銀花藤10g，研末，桐油調(diào)敷胰腺體表投影處和阿是穴處，每6～12h更換1次，以外敷袋潮濕為更換原則，7天為一療程。

兩組均連續(xù)治療7天后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3 觀察指標(biāo)

采用修正CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）進(jìn)行胰腺炎的嚴(yán)重程度評(píng)分。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清淀粉酶（AMS）和尿淀粉酶（UAM）水平。

采用ELISA法檢測(cè)血清炎性因子水平［4］，即白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）。

腸黏膜屏障功能指標(biāo)，測(cè)定血清降鈣素原及血漿D-乳酸水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。臨床痊愈：癥狀體征消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。顯效：癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。有效：癥狀體征減輕，血、尿淀粉酶有下降趨勢(shì)。無(wú)效：癥狀體征未減輕或惡化，血、尿淀粉酶未降低。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后MCTSI評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后MCTSI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后MCTSI評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 MCTSI評(píng)分治療前 治療后觀察組 40 4.38±1.95 1.77±0.32*△對(duì)照組 40 4.41±1.43 3.09±0.46*

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

兩組治療前后血清和尿淀粉酶水平比較見表2。

表2 兩組治療前后血清和尿淀粉酶水平比較 （U/L，±s）

表2 兩組治療前后血清和尿淀粉酶水平比較 （U/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 AMS UAM觀察組 40 治療前 1573.26±160.78 1417.26±114.78治療后 62.36±9.35*△ 73.31±8.66*△對(duì)照組 40 治療前 1579.29±181.63 1419.23±177.52治療后 292.81±58.36* 253.86±59.44*

兩組治療前后血清炎性因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （pg/mL，±s）

組別 例 時(shí)間 IL-10 TNF-α IL-6觀察組 40 治療前 44.18±9.69 56.97±9.45 58.96±9.63治療后 82.29±11.48*△ 20.26±5.32*△ 36.13±11.39*△對(duì)照組 40 治療前 43.82±9.28 57.04±13.63 59.18±12.93治療后 63.23±8.75* 33.02±7.13* 44.15±9.57*

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較見表4。

表4 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較 （±s）

表4 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 血清降鈣素原（ng/L）血漿D-乳酸（mg/L）觀察組 40 治療前 5.16±0.98 13.07±4.12治療后 2.06±0.41*△ 6.19±2.16*△對(duì)照組 40 治療前 5.24±0.83 12.98±2.03治療后 3.71±0.46* 9.19±1.95*

兩組臨床療效比較見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

急性胰腺炎（AP）是多種病因引起的胰腺內(nèi)胰酶激活，導(dǎo)致胰腺局部炎癥反應(yīng)的一種急危重疾病，研究發(fā)現(xiàn)，促炎細(xì)胞因子及抗炎細(xì)胞因子兩者之間的動(dòng)態(tài)變化貫穿急性胰腺炎的始終［6］，細(xì)胞因子（如TNF-α，IL-6，IL-10等）是急性胰腺炎急性介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的核心因子，并與臨床癥狀變化一致［7］；TNF-α是導(dǎo)致急性胰腺炎患者胰腺組織釋放炎癥介質(zhì)的重要啟動(dòng)因子，血清TNF-α水平上升，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞向發(fā)生炎癥的胰腺局部黏附、聚集，引起局部炎癥擴(kuò)大，可加速胰腺局部壞死［8］；IL-6具有多種生物活性，急性胰腺炎患者血清IL-6水平增高，激活補(bǔ)體，損害細(xì)胞，誘導(dǎo)黏附因子產(chǎn)生，導(dǎo)致炎性反應(yīng)進(jìn)一步加?。?］；IL-10是一種能抑制Th1淋巴細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子的免疫調(diào)節(jié)因子，通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞向Th1細(xì)胞呈遞抗原，減少巨噬細(xì)胞的MHC-2分子表達(dá)，從而抑制TNF-α、IL- 6等促細(xì)胞因子的合成，降低血清促細(xì)胞因子水平［4］。腸黏膜屏障涵蓋了生理屏障、化學(xué)屏障及免疫屏障三部分［10］，這3個(gè)屏障協(xié)同作用，可有效殺滅腸道內(nèi)的病原微生物、清除腸道內(nèi)毒性物質(zhì)、遏制病原微生物及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)入血；腸黏膜屏障功能一旦受損，可誘發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥，使降鈣素原和 D-乳酸大量釋放大量釋放入血，血清降鈣素原及血漿D-乳酸水平可作為腸黏膜屏障功能的反映指標(biāo)［11］。

急性胰腺炎屬中醫(yī)“腹痛”、“結(jié)胸”范疇。多因飲食不節(jié)，積滯胃腸，導(dǎo)致腑氣不通；或肝失疏泄，脾胃升降傳導(dǎo)失司，實(shí)熱濁邪阻于中焦，氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)脈，“不通則痛”。若食積、濕熱、痰熱不化，內(nèi)生瘀毒，熱傷血脈，瘀毒熾盛而終致氣血逆亂，危及生命。初期治療以通腑泄熱、清肝利膽為原則，佐以解毒化瘀；中期以清熱解毒、通里攻下為原則，佐以活血化瘀；晚期治療以涼血解毒、益氣養(yǎng)陰為原則［12］。胰炎消方（胰炎消1號(hào)方和胰炎消2號(hào)方）是本院治療急性胰腺炎的經(jīng)驗(yàn)方劑，由大承氣湯化裁而來(lái)，胰炎消1號(hào)方內(nèi)服、胰炎消2號(hào)方外用，內(nèi)外同治，發(fā)揮多途徑、多靶點(diǎn)的治療作用，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止細(xì)菌移位及內(nèi)毒素的釋放，達(dá)到減輕或抑制局部及全身炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥的作用。

研究結(jié)果顯示，胰炎消方治療后MCTSI評(píng)分明顯降低，血清和尿淀粉酶水平明顯降低，血清炎性因子水平明顯改善，腸黏膜屏障功能指標(biāo)水平明顯改善。表明胰炎消方治療急性胰腺炎，療效顯著。這可能跟胰炎消方能夠調(diào)節(jié)IL-10、TNF-α和IL-6等炎性因子水平，減輕胰腺炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能有關(guān)。